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Dal palazzo

Prima parte

Viaggio nella Cardiologia interventistica a tutela del cuore: intervista a Musumeci, presidente Sici-Gise

L'approfondimento di Insanitas. Parte I.

Tempo di lettura: 10 minuti

Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte in molti paesi Europei e si prevede che nel 2030 i decessi annui aumenteranno da 17 a 23 milioni. Il 46% delle morti in Italia è causato dalle malattie cardiovascolari ed in particolare dalle sindromi coronariche acute e dall’infarto miocardico acuto (IMA) legato all’occlusione improvvisa di una delle tre principali arterie del cuore. Sono circa 21 i miliardi di euro spesi ogni anno in Italia per le patologie cardiovascolari (tra costi diretti e indiretti). In particolare, circa 16 miliardi di euro all’anno riguardano i costi delle patologie cardiovascolari a carico dell’SSN (Servizio Sanitario Nazionale) a cui si sommano i 5 miliardi circa dei costi indiretti calcolati in termini di calo di produttività.

Secondo i dati Inps tra le voci di costo indirette non vanno trascurate anche le spese del sistema previdenziale che eroga pensioni di inabilità e assegni di invalidità (sono 669 i milioni di euro all’anno spesi per assegni ordinari di invalidità – pari al 23% della spesa totale complessiva per assegni ordinari di invalidità e 1,2 miliardi per le pensioni di invalidità, pari al 19% su un totale di spesa per pensioni di invalidità, dal 2009 al 2015). Le malattie del sistema cardiocircolatorio sono al secondo posto tra le cause di invalidità previdenziale sempre secondo dati dell’Inps. Un impatto socio-economico dunque assai impegnativo che potrebbe essere ammortizzato investendo molto di più sulla prevenzione.

Secondo i recenti dati del Rapporto European Heart Network 2017, tra il 1990 e il 2015 il numero di casi di malattia cardiovascolare nel continente è cresciuto in assoluto del 34 per cento tra gli uomini e del 29 per cento tra le donne. In Italia si è passati dai 2 milioni di casi tra gli uomini ai 2,6 milioni e dai 2,13 milioni ai 2,78 milioni tra le donne.

Appare dunque preminente nell’ambito di questo quadro, coniugare la salvaguardia della salute pubblica con la sostenibilità dei costi. Ed è questo un obiettivo preminente su cui punta la Società Scientifica di Cardiologia Interventistica Italiana SICI- GISE.

In Italia i cardiologi interventisti sono quasi 1.500; essi rappresentano uno dei fiori all’occhiello nell’ambito del connubio tra tecnologia moderna e medicina.

L’attività complessiva dei laboratori di emodinamica- che va dall’angioplastica coronarica in corso di infarto miocardiaco, alla sostituzione valvolare aortica per via percutanea, alla riparazione della valvola mitralica con sistema mitraclip, alla sostituzione della valvola polmonare in età pediatrica (interventi cd. di cardiologia invasiva strutturale)- sfrutta, accanto a moderni stent (mollettine di acciaio inserite nelle arterie per dilatare o disostruire le stesse) le più sofisticate tecniche di imaging intracoronarico.

I cardiologi interventisti complessivamente effettuano circa 340mila procedure diagnostiche e interventistiche l’anno (quasi 1.000 al giorno, in base ai dati del report GISE del 2016) e oltre 153 mila interventi di angioplastica coronarica all’anno, principalmente indirizzati alla risoluzione della patologia coronarica, nei 266 centri di emodinamica sparsi sul territorio, di cui 188 operativi h 24, che inviano i propri dati di attività al Registro istituito dalla società scientifica di cardiologia invasiva, consentendo un monitoraggio omnicomprensivo di tutte le voci di report.

Il Registro di attività Gise è una raccolta sistematizzata, che la società italiana di cardiologia interventistica cura da oltre 30 anni, di ogni singolo esame diagnostico (coronarografia) o intervento coronarico, vascolare o strutturale, che viene eseguito nei centri di emodinamica italiani. Costituisce un database fondamentale di informazioni, che raccoglie i dati delle procedure eseguite ogni giorno nel nostro Paese, da cui si evince altresì come siano in grande aumento le procedure di interventistica strutturale (trattamento delle valvulopatie aortiche e mitraliche, chiusura percutanea del forame ovale pervio e occlusione dell’auricola sinistra), e in progressiva crescita quelle di interventistica coronarica.

Insanitas ha approfondito con il Presidente della SICI-GISE (Società Italiana di Cardiologia Interventistica) Giuseppe Musumeci (nella foto), anche Direttore della USC di Cardiologia dell’Ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo.

PRIMA PARTE
“In Italia- spiega il cardiologo interventista- il 10% della popolazione adulta è cardiopatica. Le patologie più frequenti sono le sindromi coronariche acute e l’infarto miocardico acuto (IMA) legati al restringimento o all’occlusione acuta di una delle tre arterie del cuore. Sintomi come forte dolore o peso al petto, spesso irradiato al collo o al braccio sinistro, specie se il sintomo si presenta a riposo e dura per più di venti minuti, devono far sospettare un infarto e il paziente deve chiamare il 118 per attivare la catena salva- cuore o salva vita”.

Ai fini di un ricorso intelligente al servizio 118 è molto importante che l’utente collabori con l’operatore, poiché le domande poste a chi attiva il servizio non vanno considerate una perdita di tempo, ma un’opportuna ricognizione di dettaglio ai fini di far pervenire al domicilio del paziente il mezzo di soccorso più indicato al caso di specie, e quindi si traducono di fatto, in un risparmio di tempo successivo integrando l’appropriatezza del soccorso da subito.

“Il tempo è muscolo” dicono i cardiologi, cosa vuol dire presidente?
“Significa – spiega Musumeci – che in caso di infarto miocardiaco prima si fa l’angioplastica prima il sangue torna al cuore. L’angioplastica è dunque l’intervento che consente di agire su una delle tre arterie che portano sangue al muscolo cardiaco per dilatarle o disostruirle come nel caso dell’IMA (infarto miocardico acuto) applicando stent che lascino aperta l’arteria”.

L’angioplastica primaria oggi è disponibile in almeno il 65% dei casi, mentre nel 2008 ciò avveniva in poco più di un terzo dei casi e, il volume degli accessi diretti dei pazienti con diagnosi di infarto ai laboratori di emodinamica, senza transitare dal pronto soccorso, con una conseguente contrazione dei tempi di riperfusione, dal 42,6% del 2008 è passato al 79,6% del 2013, ovvero è raddoppiato in dieci anni.

“In altri casi – evidenzia Musumeci – l’angioplastica può essere eseguita elettivamente quando c’è il sospetto di un restringimento dell’arteria o il paziente lamenta dolore sotto sforzo. In tale ipotesi la coronarografia non urgente precede l’angioplastica e ne conferma la necessità”.

“In atto – aggiunge – i centri di emodinamica, nel nostro Paese, in grado di eseguire l’angioplastica 24 ore su 24, per 7 giorni la settimana, sono 188, ovvero quasi il 70% del totale, che è di circa 266”.

“La riperfusione meccanica – specifica il presidente GISE – attraverso un catetere con palloncino e l’impianto di uno stent è la migliore cura possibile per una persona colpita da infarto del miocardio e se effettuato entro sei ore dall’evento questo intervento rappresenta il modo migliore per salvare una vita, ridurre il rischio di un altro infarto, di ischemie ricorrenti e migliorare la sopravvivenza a lungo termine. Oggi, in maniera abbastanza uniforme, sul territorio nazionale, anche grazie allo specifico progetto GISE ‘Rete IMA Web’, condiviso con Società Italiana Sistema 118 e Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU), si è prossimi al raggiungimento della quota di 600 angioplastiche primarie per milione di abitanti, ovvero lo standard ottimale a livello internazionale. Infatti, sulla base dei dati del 2016 vengono trattati in Italia circa 583 pazienti ogni milione di abitanti. Questo dato ci pone al secondo posto in Europa (dietro la Germania) vicinissimi al target ideale di 600 pazienti trattati ogni milione di abitanti”.

L’angioplastica dunque prevede il posizionamento di una mollettina di acciaio chirurgico (STENT), rivestita di farmaco, per tenere dilatata l’arteria coronarica. Quando, infatti, una delle tre arterie del cuore si restringe diminuisce l’afflusso di sangue al muscolo cardiaco e se si occlude del tutto ciò provoca l’infarto. La procedura viene effettuata in anestesia locale passando dal polso, ovvero per l’arteria radiale.

“L’impiego degli stent medicati è in cresciuto (+60% rispetto al 2005) – rileva Musumeci – e aumenta in particolare il ricorso a quelli di nuova generazione, poiché ciò riduce il rischio di nuova occlusione (restenosi), di trombosi e della mortalità”.

I cardiologi interventisti oggi hanno a disposizione moderni stent a rilascio di farmaco (Drug-Eluting Stent, DES) che hanno profondamente influenzato il mondo della cardiologia interventistica. La riduzione dell’incidenza di restenosi dal 20-30% che si osservava con l’impiego degli stent metallici “nudi” (Bare Metal Stent, BMS) ad un numero ad una sola cifra che si osserva con i DES, ha avuto come inevitabile conseguenza lo “spostamento” delle procedure interventistiche coronariche (PCI) verso lesioni sempre più complesse in pazienti sempre più delicati. Questi entusiasmanti risultati hanno portato a ciò che è stata definita “DES euphoria”, per cui numerosi cardiologi interventisti hanno proposto l’uso allargato dei DES nel 100% delle PCI (e d’altra parte, la loro penetrazione sul mercato è in continuo aumento, compreso il nostro Paese). I dati del 2016 ci mostrano, infatti, come circa il 94% degli stent utilizzati siano, infatti, proprio i DES.

“In tale direzione – prosegue Musumeci – l’apporto specifico del GISE all’attività della commissione tecnica che si occupa della stesura della gara nazionale per gli stent coronarici indetta dalla Consip, la società del Ministero dell’Economia e delle Finanze deputata all’acquisto di beni e servizi per le amministrazioni pubbliche, è volta a ottimizzare gli acquisti dei dispositivi medici più utilizzati dalla cardiologia interventistica, mantenendo alta l’attenzione su qualità, sicurezza e innovazione”.

Ancora più evidente è la crescita dell’interventistica strutturale. “Essa è volta in particolare a curare le malattie delle valvole cardiache, come la stenosi aortica – illustra ancora il numero uno del GISE – ossia il restringimento del lume della valvola, causato per lo più da depositi calcifici sui lembi valvolari, che impedisce il corretto flusso del sangue dal cuore alla principale arteria di esso (aorta), o l’insufficienza mitralica che provoca un rigurgito di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro per mancata chiusura dell’omonima valvola”.

“Si tratta – espone Musumeci – di procedure che sono state sviluppate per via transcatetere, cioè attraverso vasi periferici, senza aprire il torace e il cuore e senza lasciare cicatrici: attraverso questa strada è possibile sostituire la valvola aortica (l’intervento si chiama TAVI e ne sono stati eseguiti nel 2016, 4592, rispetto ai 3.457 del 2015), oppure riparare la valvola mitralica con il sistema Mitraclip: 907 interventi lo scorso anno, rispetto ai 697 del 2015”.

Attività interventistiche queste che permettono di salvare vite, restituendo una buona qualità all’esistenza e migliorando sensibilmente, nel caso dell’insufficienza mitralica, la prognosi del paziente con scompenso cardiaco, ma che necessitano di elevata specializzazione e specifiche competenze, effettuabili solo da quegli operatori di formazione avanzata, sul fronte dell’innovazione tecnologica.

“Solo dieci anni fa – ricorda Musumeci – queste procedure transcatetere non esistevano e nonostante siano entrate stabilmente nella pratica clinica anche in Italia, come nei principali Paesi avanzati, hanno trovato difficoltà dal punto di vista amministrativo, per motivi economici legati ai costi delle protesi, ma anche perché mancavano nel nostro sistema di classificazione specifiche codifiche che permettevano di identificarle univocamente”.

“Su questo punto – rammenta Musumeci – abbiamo cooperato con Agenas, insieme alla SICCH (Società Italiana di Chirurgia Cardiaca) alla stesura di un documento di «Linee guida per la codifica delle procedure TAVI e degli altri interventi strutturali transcatetere sulle valvole cardiache» nell’attesa che, nell’ambito dei processi di revisione del sistema DRG italiano, attualmente in corso ( il Progetto IT-DRG ) si predispongano codici di procedura e DRG specifici. Il documento ha superato il vaglio della Conferenza stato Regioni e del Ministero della Salute. E’stata quindi inviata alle Regioni una circolare ministeriale per adottare le nuove codifiche”.

Fine prima parte

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