Ventilazione meccanica artificiale, al Policlinico di Palermo il gotha degli anestesisti- rianimatori italiani

14 Giugno 2016

Si è conclusa al “Paolo Giaccone” l’edizione speciale dei corsi VAM 2016, con la partecipazione di circa cento professionisti del settore. Ecco il resoconto e le interviste.

 

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PALERMO. Si è conclusa al Policlinico “Paolo Giaccone” di Palermo l’edizione speciale dei corsi VAM (ventilazione artificiale meccanica) 2016. Dopo Bologna, Milano e Roma, ha fatto per la prima volta tappa in Sicilia, a completamento di un percorso complessivo dell’Università di Palermo orientato a offrire una formazione sempre più qualificata nel delicato settore di competenza anestesiologica e intensivologica, ma anche pneumologica.

Autorevoli nomi, come Iotti, Antonelli, Calderini, Conti, Foti e Gregoretti  (il quale rappresenta, peraltro, un tassello principale recentemente aggregatosi al corpo docente dell’ateneo palermitano) hanno suggellato il connubio tra confronto scientifico e formazione universitaria e ospedaliera, coinvolgendo la Scuola di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva e del Dolore, diretta da Antonino Giarratano, delegato regionale e vice-presidente nazionale SIAARTI (Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva).

E quest’ultimo spiega: «Si tratta di un corso multidisciplinare, indirizzato a quanti vogliano approfondire le innovazioni su questo versante e le loro indicazioni nella pratica quotidiana, che ha visto la partecipazione di cento professionisti tra anestesisti, intensivologi, pneumologi e medici dell’emergenza italiani».

VAM 2016 ha rappresentato un’esaustiva opportunità di aggiornamento per quanti sono impegnati a revisionare la propria esperienza clinica sul complesso tema della ventilazione meccanica invasiva e non invasiva.

LA VENTILAZIONE INVASIVA

(IV, dall’inglese Invasive Ventilation) fa riferimento alla somministrazione di aria e ossigeno ai polmoni tramite tecniche che sfruttano presidi artificiali che “invasivamente” (tubi endotracheali, maschere laringee, tracheostomie) creano un collegamento tra la trachea e il sistema “ventilatore meccanico” (un sofisticatissimo soffietto che insuffla a pressioni positive aria nei polmoni).

Si tratta di una tecnica che può essere di supporto quando l’insufficienza respiratoria è “parziale” (come nel broncopatico), o salvavita, come nel caso in cui si debba gestire un paziente in arresto respiratorio e/o cardiovascolare, sia in emergenza territoriale che ospedaliera.

«La ventilazione invasiva– sottolinea Gregoretti, uno dei massimi esperti del settore- può comportare complicanze, riassumibili in tre categorie principali: collegate direttamente al processo di intubazione e alla ventilazione meccanica (ad es. aspirazione di contenuti gastrici); eventi avversi inerenti la perdita dei meccanismi di difesa delle vie respiratorie, come la colonizzazione batterica; danneggiamento della funzione ciliare delle vie respiratorie e, ancora, tutte quelle problematiche che emergono a seguito della rimozione del tubo endotracheale (il cosiddetto “svezzamento”, come ad esempio mal di gola, tosse, espettorazione, emottisi, ovvero emissione di sangue proveniente dalle vie respiratorie)».

LA VENTILAZIONE NON INVASIVA

(NIV dall’inglese Non Invasive Ventilation) comprende svariate tecniche di supporto alla ventilazione senza ricorrere all’intubazione endotracheale o alla tracheostomia. Le tecniche non invasive si sono sviluppate grazie anche alla tecnologia dei nuovi sistemi di ventilazione e alla produzione di devices quali maschere facciali e caschi trasparenti costruiti con materiali avanzati che permettono appunto di supportare “la mancanza del respiro” senza ricorrere alle procedure invasive.

La ricerca clinica e scientifica permette oggi di sfruttare i numerosi vantaggi della ventilazione meccanica non invasiva anche per pazienti che fino a qualche anno fa venivano sempre “intubati” e trattati invasivamente. Si evita così l’intubazione e migliora il comfort per il paziente; si riduce la frequenza del ricorso a sedazioni profonde; diminuiscono drasticamente le complicanze legate ai rischi di lesioni alle “corde vocali” o alla trachea o alla paralisi dei meccanismi di difesa delle vie respiratorie e, dunque, si registra una riduzione del 70% nell’incidenza e prevalenza di infezioni e sepsi polmonari nosocomiali (polmonite associata alla ventilazione -VAP).

I vantaggi della ventilazione non invasiva

«In sostanza- afferma Antonino Giarratano– la NIV è sicura e ben tollerata, ed è applicata, con le corrette indicazioni, da specialisti adeguatamente preparati e formati ormai da anni routinariamente. Gli eventi indesiderati e le complicanze riscontrate più frequentemente sono correlate all’interfaccia tra ventilatore e viso del paziente (la maschera, se non “di qualità” o adeguatamente posizionata da personale infermieristico formato, può determinare decubiti); raramente possono comparire irritazione della congiuntiva (causata dall’aria che si dirige verso gli occhi da sotto la maschera), dolore sinusale o alle orecchie (dovuto all’eccessiva pressione del ventilatore). Comunque, sono tutti eventi avversi neanche minimamente paragonabili a quelli propri delle procedure di ventilazione invasiva».

«Molti studi scientifici internazionali – continua il vice-presidente nazionale SIAARTI- hanno ormai dimostrato come la NIV porti a una significativa riduzione della durata dei tempi di ricovero/degenza e della mortalità intra-ospedaliera. I pazienti con insufficienza respiratoria cronica riacutizzata (BPCO – al 5° posto per numero di ricoveri ospedalieri nel Paese e terza causa di decesso, sempre in Italia – destinata a divenire la seconda causa di mortalità nel 2020), se trattati in modo “non invasivo”, hanno una probabilità ridotta, del trenta per cento, di andare incontro a complicanze che esitano in enormi costi sociali e di spesa sanitaria».

Considerazione quest’ultima che consente di focalizzare anche la spinosa questione, drammaticamente nota a tutti, eppure ancora troppo ignorata, nonostante il grido d’allarme e i molti appelli accorati che, trasversalmente, da SIAARTI ad AAROI EMAC (Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani Emergenza Area Critica) gli anestesiologi d’Italia sono costretti a lanciare continuamente, circa il rapporto posti letto di TI (Terapie Intensive) e fabbisogno reale dei territori, in una battaglia che appare sempre più faticosa e solitaria.

La possibilità che la Niv sia a domicilio

Evidenziando, egli, infatti, come «la NIV, dopo la stabilizzazione anche delle forme più severe d’insufficienza respiratoria, può essere somministrata fuori dall’ambiente delle terapie intensive nei reparti di degenza fino ad arrivare alla domiciliare», con «ulteriore cospicuo abbattimento dei costi ospedalieri e, conseguente decongestionamento, soprattutto nei mesi invernali, delle Terapie Intensive» (evitando così di sottrarre posti letto all’emergenza- urgenza proveniente dal territorio) rileva un dato, che andrebbe considerato nella programmazione sanitaria inerente le strutture protette di TI, la cui saturazione, in termini di capienza, raggiunge sovente livelli drammatici, nonostante gli sforzi immani dei medici anestesisti-rianimatori volti ad accogliere in modo tempestivo tutta quell’utenza che ondeggia “sulla linea di spartiacque”, in mille situazioni disperate con altrettante variabili possibili.

GLI APPROFONDIMENTI DEL CORSO DI PALERMO

Anche su questo fronte, dunque, il Corso ha aperto una riflessione, al di là del tema centrale: dalla ventilazione convenzionale alle innovazioni tecnologiche, attraverso una disamina in dettaglio delle varie metodiche, sviscerando a fondo i temi della ventilazione meccanica invasiva e non invasiva, spaziando dal monitoraggio respiratorio avanzato, compreso il riconoscimento delle asincronie (imperfetta sincronizzazione tra i tempi inspiratorio ed espiratorio del paziente e quelli del ventilatore) e l’imaging polmonare con tomografia a impedenza elettrica (EIT).

Quest’ultima è basata essenzialmente sul concetto che tessuti diversi, avendo diversa impedenza (grandezza fisica che misura la resistenza opposta da un circuito al transito di una corrente alternata, ovvero in senso tissutale la proprietà elettrica dei tessuti corporei), rispondono in maniera differente al passaggio di una piccola corrente alternata, il cui scopo, dunque, è quello di ricostruire un’immagine che rappresenta una mappa della conducibilità elettrica del corpo.

Sono state, altresì, approfondite, tra le metodiche che costituiscono il presente e il futuro della respirazione artificiale, quelle di assistenza respiratoria extra corporea- che consentono di purificare il sangue dall’anidride carbonica e lo ossigenano sostituendosi al polmone deficitario (per decapneizzazione ed emofiltrazione appunto, esse sono presenti tra l’altro al Policlinico di Palermo )- con il ricorso a simulazioni finalizzate a riprodurre il più fedelmente possibile i casi reali che emergono nella pratica clinica.

Il ruolo del medico anestesista- rianimatore- intensivologo

L’edizione speciale del corso, sotto la guida del responsabile scientifico, Giorgio Antonio Iotti (Anestesia e Rianimazione 2, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia), e l’egida di Massimo Antonelli, direttore del dipartimento di Anestesia ed Emergenza e Urgenza della Cattolica di Roma, presidente dell’ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) ha offerto non solo un ampio panorama formativo, ma anche una rappresentazione emblematica di quel cambiamento culturale necessario al riconoscimento, accanto alla centralità del paziente di area critica, del ruolo determinante e funzionalmente poliedrico che il medico anestesista-rianimatore- intensivologo riveste nell’alveo di ogni organigramma aziendale.

Come dimostra l’evidenza della pratica empirica e le derive che emergono laddove si registra una flessione numerica pericolosa di queste figure professionali, in riferimento alla più generale problematica della carenza di organici.

Incarnandosi, pertanto, il binomio scienza e innovazione tecnologica in quell’auspicata rivisitazione – ostacolata anche da una buona dose di miopia oltre che di buaggine – in grado di affermare a pieno titolo, come scrisse in “La vita tra le mani”, il medico, filosofo e saggista, Giorgio Cosmacini: «Il medico anestesista- rianimatore è contemporaneamente internista, fisiologo, farmacologo, biochimico e ingegnere elettronico: un tecnologo della medicina, uno specialista che forse meglio di altri conosce la fisiologia del circolo e del respiro, l’importanza di certe costanti biochimiche e di certe funzioni metaboliche, l’efficacia della terapia intensiva, farmacologica ed elettromeccanica, e l’uso appropriato di apparecchi e congegni molto complessi. È un medico nuovo, in grado non solo di far vivere un individuo in condizioni di morte apparente- immoto, insensibile, incosciente, ibernato, collassato e con cuore esangue- ma anche di strappare alla morte un individuo in imminente pericolo di vita; è un medico militante alle frontiere della scienza, nella terra di nessuno, o di tutti, situata tra la vita e la morte».

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