Tubercolosi, sempre più una malattia globale: negli ultimi anni casi in aumento anche in Sicilia

24 Marzo 2017

INCHIESTA DI INSANITAS (parte I). Oggi è la Giornata Mondiale di questa malattia infettiva, tra le dieci principali cause di morte nel mondo. Nostra intervista al prof. Antonio Cascio, direttore dell’UOC di Malattie Infettive e del Centro Regionale di Riferimento AIDS del Policlinico “Paolo Giaccone” di Palermo.

 

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Oggi (venerdì 24 marzo) è la Giornata mondiale della Tubercolosi (“World Tb Day”). Tra le dieci principali cause di morte nel mondo, è la seconda malattia infettiva letale dopo l’HIV. *Global tubercolosis report 2016 evidenzia come siano diminuiti i decessi, ma come sia, ciò nonostante, aumentato il peso globale della malattia.

La tubercolosi, malattia infettiva contagiosa, è provocata (nel 90% dei casi) da Mycobacterium tubercolosis di tipo umano o bacillo di Koch (BK). Più rare sono le forme da M. bovis, agente eziologico della tubercolosi bovina e trasmesso all’uomo per via alimentare (attraverso latte e latticini) e quelle da M. africanum, isolato da lesioni polmonari di soggetti residenti in diverse zone dell’Africa equatoriale.

Nel 2016 è stato pubblicato il rapporto annuale dell’Oms “Global tubercolosis report 2016”. Un documento importante, perché è il primo disponibile dopo il passaggio dal Millennium Development Goals (Mdg) ai Sustainable Development Goals (Sdg), adottati dalle Nazioni Unite nel 2015, e dalla Stop Tb Strategy alla End Tb Strategy, approvata dalla World Health Assembly a maggio 2014. La End Tb Strategy mira a raggiungere, entro il 2030, una riduzione del 90% del numero di decessi per Tb (tubercolosi) e una riduzione del 80% dell’incidenza di casi, rispetto al 2015.

Il documento fornisce una valutazione sull’epidemia di tubercolosi, sui progressi fatti per quanto attiene alla prevenzione, alla diagnosi, al trattamento terapeutico, e circa lo stato dei finanziamenti e della ricerca in questo campo. Il testo, che fornisce i dati di 202 Paesi e territori (coprendo il 99% della popolazione mondiale e dei casi di Tb), affronta anche il tema della copertura sanitaria universale, del sistema di protezione sociale e di altri Sustainable Development Goals.

Nonostante l’incidenza dei casi di Tb e il numero totale di decessi continui a diminuire in tutto il mondo, il report mostra che il peso globale della malattia è più alto di quanto precedentemente stimato (come conseguenza dei nuovi dati della sorveglianza in India). Si stima che nel 2015 vi siano stati globalmente 10,4 milioni di nuovi casi (casi incidenti) di tubercolosi, di cui 5,9 milioni (56%) erano uomini; 3,5 milioni (34%) donne e 1,0 milione (10%) bambini. Oltre la metà (60%) dei nuovi casi è stato riscontrato in 6 Paesi: India, Indonesia, China, Nigeria, Pakistan e Sud Africa. Oltre 1 milione di nuovi casi (11%) si sono verificati tra persone HIV positive.

Globalmente, l’incidenza della Tb è diminuita di solo l’1,5% per anno tra il 2014 e il 2015. Per raggiungere i primi obiettivi stabiliti della End Tb Strategy è fondamentale migliorare questo dato, portandolo al 4-5% di diminuzione annuale entro il 2020.

Secondo le stime dell’OMS nel mondo nel 2015 si sono registrati circa 1,4 milioni di decessi per Tb, di cui 400 mila tra persone Hiv-positive. Anche se il numero di decessi per Tb è diminuito del 22% tra il 2000 e il 2015, la Tb rimane, nel 2015, una delle dieci principali cause di morte nel mondo. Dei 10,4 milioni di nuovi casi stimati, ne sono stati notificati all’OMS solo 6,1 milioni, ciò significa che c’è un dato differenziale di 4,3 milioni tra i casi incidenti e quelli notificati, dovuto sia alla sottonotifica dei casi sia alla sottodiagnosi, soprattutto in India, Indonesia e Nigeria.

Nel 2015 sono stati stimati, globalmente, 480 mila nuovi casi multiresistenti (Mdr Tb) e 100 casi resistenti alla rifampicina (RR-Tb), anch’essi da trattare per Mdr-Tb. Il 45% dei 580.000 casi totali Mdr-Tb si sono verificati in India, Cina e nella Federazione Russa.

I DATI PER L’ITALIA

Provengono dal sistema di notifica dei casi di tubercolosi (Tbc) del ministero della Salute e costituiscono il flusso informativo ufficiale, cui si fa riferimento per il monitoraggio dell’andamento della malattia a livello nazionale. L’ultimo rapporto pubblicato «La tubercolosi in Italia- anno 2008” è aggiornato allo stesso anno. Nel cinquantennio dal 1955 al 2008 il numero annuale di casi di Tbc registrati nel sistema di notifica nazionale è passato da 12.247 a 4418. Il tasso grezzo annuale è passato da 25,26 casi per 100.000 abitanti a 7,41/100.000 con un decremento pari a circa il 64% del numero di casi e di circa il 71% dell’incidenza. Il tasso grezzo di mortalità è diminuito da 22,5 per 100.000 nel 1955 a 0,7/100.000 nel 2006.

Secondo i dati pubblicati dell’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) in Italia l’incidenza della TBC si sarebbe ridotta da 8/100.000 abitanti nel 2010 a 6/100.00 abitanti nel 2013. In questi stessi anni si è osservato un progressivo decremento dei casi diagnosticati in italiani mentre il numero dei casi diagnosticati negli stranieri si sarebbe invece mantenuto pressoché invariato.

L’INTERVISTA ALL’ESPERTO

Insanitas ha approfondito il tema con il prof. Antonio Cascio (direttore dell’UOC di Malattie Infettive e del Centro Regionale di Riferimento AIDS del Policlinico “Paolo Giaccone” di Palermo e Presidente della Società Italiana di Malattie Infettive– sez. Sicilia), nella foto insieme  al grafico relativo all’Incidenza nel 2015 di nuovi casi di TBC nel mondo per 100.000 abitanti (Fonte WHO Report).

«La tubercolosi- spiega Cascio- colpisce abitualmente i polmoni, ma può interessare altri distretti corporei: meningi, ossa, apparato urogenitale. Si distingue una tubercolosi primaria e una post-primaria. La TBC primaria si realizza in seguito al primo contatto con il BK (Bacillo di Koch), quindi in un soggetto privo di immunità specifica; spesso é asintomatica e guarisce spontaneamente, ma può anche progredire verso quadri di malattia conclamata di gravità diversa. La TBC post-primaria, si verifica anni dopo l’infezione primaria in presenza quindi di immunità specifica ed é espressione di una riattivazione endogena o reinfezione esogena; é in genere sintomatica ed è classicamente rappresentata dalle cosiddette forme cavitarie con la presenza di caverne polmonari. Tale forma è altamente contagiante».

«Le persone- aggiunge l’esperto- che a seguito del primo contatto col BK hanno contratto la TBC primaria senza manifestare sintomi sono di fatto infette e vengono definite affette da “tubercolosi latente”. Tali soggetti a seguito di stress di diversa natura: denutrizione, stress psicofisico, malattie concomitanti (tumori, malattie infettive es AIDS etc), trattamenti farmacologici con farmaci immunosoppressivi (cortisonici, farmaci biologici per curare malattie reumatologiche, malattie infiammatorie croniche intestinali etc) possono andare incontro a riattivazione, manifestare i sintomi di una tubercolosi post-primaria e diventare possibile fonte di contagio per la comunità».

IN SICILIA QUALI I DATI EPIDEMIOLOGICI?

«Nell’Isola si è registrato- precisa l’infettivologo- un aumento significativo di casi (complessivi, italiani e non) dal 2010 (200) al 2014 (250) e la percentuale dei casi registrati nei pazienti non italiani è salita dal 36% nel 2010 al 58,8% nel 2014. I dati più recenti sono in elaborazione, ma sembrano abbastanza preoccupanti: presso la sola U.O.C. di Malattie Infettive del Policlinico di Palermo nel 2014 e nel 2015 sono stati ricoverati più di 40 casi per anno, mentre negli anni dal 2008 al 2014 i casi oscillavano da 6 a 17 per anno. I casi sono aumentati sia negli italiani che negli stranieri, sicuramente questi ultimi, a causa, soprattutto, all’ondata di sbarchi, hanno rappresentato la componente più importante».

«Le persone- specifica Cascio- provenienti dai Paesi del mondo dove la malattia è altamente endemica (es Africa, est Europa) con alta probabilità sono stati a contatto col BK e sono affetti da tubercolosi latente. I migranti che partono dall’Africa sono tipicamente soggetti giovani in ottime condizioni di salute, questo non esclude però che non siano affetti da tubercolosi latente. A causa dello stress del lungo viaggio, della denutrizione, delle violenze subite e delle condizioni abitative possono andare incontro a riattivazione, presentare sintomi sistemici e respiratori ed essere fonte di contagio».

«Secondo l’Alto commissariato delle Nazioni Unite per i rifugiati- evidenzia Cascio- le decine di milioni di rifugiati che vivono in condizioni molto precarie in diversi Paesi del mondo, a seguito di guerre o di catastrofi naturali, sono a rischio molto alto di sviluppare Tb. La necessità di tenere sotto controllo la Tb nei campi profughi e rifugiati, soprattutto in zone dove l’incidenza della malattia è già molto alta come in Africa, costituisce quindi una priorità assoluta».

E aggiunge che: «Anche i nostri anziani, che da giovani sono stati a contatto col BK (in passato l’endemia in Italia era molto più alta), a seguito di malattie concomitanti, possono avere una riattivazione e diventare fonte di contagio per i loro nipotini con cui si intrattengono. Questi ultimi potranno addirittura andare incontro alla meningoencefalite tubercolare (come è di fatto successo l’anno scorso proprio in Sicilia)».

«Particolare attenzione poi va dedicata – dice il medico – anche alle persone che assumono farmaci biologici, che sono sicuramente ad altissimo rischio. Tali farmaci impediscono al sistema immunitario di contrastare la moltiplicazione del BK, si avranno, pertanto, in questi soggetti, forme di malattie molto gravi. Se queste persone vengono a contatto con pazienti bacilliferi hanno, infatti, probabilità altissime di contagiarsi e avere una malattia rapidamente evolutiva. A queste persone inoltre, prima di iniziare un trattamento con farmaci biologici, dovrà essere strettamente raccomandata l’esecuzione di test necessari ad escludere che siano già affette da tubercolosi latente (intradermoreazione di Mantoux e Quantiferon)».

L’ANDAMENTO DELLA MALATTIA NELLA REGIONE EUROPEA- OMS

«Secondo il documento congiunto ECDC e OMS Europa “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016”– illustra lo studioso- pubblicato a marzo 2016, l’incidenza di casi di Tbc notificati nel 2014 nei Paesi Eu/Eea e nella maggior parte degli Stati membri dell’OMS, continua a mostrare un trend in diminuzione rispetto agli anni precedenti».

«In particolare – sottolinea Cascio- nel 2014, nella Regione Europea dell’OMS, sono stati notificati 329,270 nuovi casi di Tb da 51 Paesi (l’Italia e il Liechtenstein non hanno inviato i dati). Il 65,3% dei casi è stato confermato in laboratorio. Il numero totale di nuovi casi stimati in tale area/Regione (53 Paesi) è pari a 340 mila casi di Tb, pari a un’incidenza di 37 casi per 100 mila abitanti, che rappresentano il 3,6% del totale registrato nel mondo. Il numero assoluto di casi incidenti è diminuito del 16% rispetto al 2010 (che corrisponde a una riduzione media del 4,3% all’anno nel quinquennio considerato)».

«Mentre- egli afferma ancora- l’83% dei casi incidenti nella Regione Europea OMS si sono verificati in 18 Paesi cosiddetti “ad alta priorità” che includono Armenia, Azerbaijan, Bielorussia, Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazakhistan, Kirghizistan, Lettonia, Lituania, Moldova, Romania, Russia, Tajikistan, Turchia, Turkmenistan, Ucraina e Uzbekistan. Il 45% dei casi nuovi registrati nella Regione Europea OMS si sono verificati in persone tra i 25 e i 44 anni di età, mentre i casi incidenti di età inferiore a 15 anni sono stati circa il 4,1% del totale».

Nel 2014, sono stati rilevati 16.708 dei 20.000 casi stimati di co-infezione Tb-Hiv (dato basato su una prevalenza stimata di infezioni Hiv tra nuovi casi di Tb pari a 5,9%). Solo l’89,1%% dei casi di Tb sono stati testati per Hiv, pertanto lo stato d’infezione da Hiv è noto solo per 207.996 casi. Inoltre, è stato osservato un incremento dei casi trattati con terapia antiretrovirale (Art) rispetto alla precedente rilevazione, passando dal 53,8% del 2013 al 59,1% del 2014.

«Non va trascurato- sottolinea ancora il medico- in una considerazione generale che, il 6,5% dei nuovi casi di Tb nella Regione Europea dell’OMS si è verificato nelle prigioni (1,9% dei casi nei Paesi Eu/Eea e 7,3% dei casi nei Paesi non-Eu), pari ad un’incidenza di 1055/100.000. Questo dato mette in evidenza che il rischio di Tb nelle prigioni è 24 volte più elevato rispetto alla popolazione generale».

I DATI MONDIALI

Sul piano mondiale l’infettivologo fa notare: «Per quanto attiene la Tb multi resistente nel 2014, sono stati notificati 33.009 (45,2%) dei 73.000 casi stimati. La prevalenza di casi multiresistenti è stata pari al 18,4% tra i nuovi casi di Tb polmonare e 46,2% tra i casi precedentemente trattati. I dati relativi alla sensibilità ai farmaci di secondo livello continuano a essere forniti solo da pochi Paesi e sono quindi disponibili solo per il 25% dei casi multiresistenti notificati. I casi di Xdr Tb rilevati sono 966 che corrisponde ad una prevalenza del 18,3% tra i casi di Mdr Tb».

Nel 2014, il numero stimato di decessi correlati alla tubercolosi (in persone Hiv-negative) è stato di 33 mila, che corrisponde a un tasso di 3,7 per 100.000 abitanti. Nonostante il costante declino, negli ultimi 12 anni, della mortalità stimata, l’obiettivo del Millenium Development Goal (Mdg) non verrà raggiunto nella Regione europa OMS.

«In considerazione- conclude l’infettivologo- del report generale e del fatto che la grande maggioranza dei casi di TB si verifica nei 18 Paesi “ad alta priorità”, è qui che devono essere focalizzati gli sforzi maggiori per combattere la Tb, ma vanno tenuti d’occhio anche i paesi dell’Europa occidentale, soprattutto le grandi metropoli. Infine, è preoccupante notare che vari Paesi non inviano dati sulla suscettibilità ai farmaci, sull’outcome del trattamento e sullo stato Hiv che invece: la raccolta di questi dati è essenziale per dirigere i programmi di controllo della patologia».

Il “Tuberculosis Action Plan for the WHO European Region 2016-2020” (Piano d’azione contro la tubercolosi per la Regione Europea dell’Oms 2016-2020), fissa gli obiettivi da raggiungere, definisce gli indirizzi strategici e descrive le attività da mettere in atto da parte degli Stati membri, dell’Ufficio regionale dell’OMS- Europa e di altri stakeholders per combattere la Tb inclusa quella multiresistente.

«Nei Paesi della Ue e dello See invece- evidenzia l’infettivologo- nel 2014, in 29 Stati membri dell’Unione europea e dello Spazio economico europeo (l’Italia non ha fornito i dati), sono stati riportati 58.008 casi di tubercolosi (12,8 casi per 100.000 abitanti). In totale, il 76,2% di tutti i casi è rappresentato da casi di nuova diagnosi e il 26,8% dei casi è di origine straniera (molti di questi ultimi sono residenti in Paesi a bassa incidenza). La percentuale di casi di origine straniera è aumentata dal 19% nel 2005 al 27% nel 2014, secondo quanto emerge dal rapporto “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016” . La fascia di età con il tasso di notifica più elevato (13,8/100.000) è quella di 25-44 anni. Sono stati notificati 2.258 casi in bambini <15 anni di età (tasso di notifica pari a 2,8/100.000), che corrisponde al 3,9% dei casi totali. In quasi tutti gli stati membri la malattia è stata più frequente tra i maschi rispetto alle femmine».

La Tb multiresitente (Mdr) è stata identificata nel 4% dei casi per cui sono stati effettuati test di suscettibilità (drug susceptibility testing, Dst) mentre la Tb Xdr è stata rilevata nel 17,5% dei casi di Mdr testati per sensibilità ai farmaci di secondo livello. Infine, il trattamento è stato completato nel 74% dei casi notificati nel 2013, nel 40,3% dei casi di Mdr Tb notificati nel 2012 e nel 34% dei casi di Xdr Tb notificati nel 2011. Il 4,9% dei casi di Tb per cui era noto lo stato sierologico per l’Hiv presentavano una coinfezione Tb-Hiv.

A conclusione di questa prima parte di inchiesta emerge dunque che i dati sulla TBC in Sicilia sono abbastanza preoccupanti. Sarebbe auspicabile, dunque, potenziare le U.O.C. di “Malattia Infettiva”, affinché in ognuna di esse siano presenti almeno due camere a pressione negativa (per permettere l’adeguato isolamento respiratorio) e il personale medico ed infermieristico sia rappresentato in maniera adeguata per fronteggiare tale emergenza.

(FINE PRIMA PARTE)

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