Tubercolosi e contagio: ecco i sintomi più frequenti, l’interazione con l’Hiv e i trattamenti farmacologici

27 Marzo 2017

INCHIESTA DI INSANITAS (parte II). Proseguiamo la nostra intervista al prof. Antonio Cascio, direttore dell’UOC di Malattie Infettive e del Centro Regionale di Riferimento AIDS del Policlinico “Paolo Giaccone” di Palermo.

 

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Dopo la prima parte (leggi qui) prosegue l’inchiesta in tre puntate di Insanitas sulla tubercolosi.

IL CONTAGIO

«Il contagio della tubercolosi- afferma l’infettivologo Antonio Cascio (direttore dell’UOC di Malattie Infettive e del Centro Regionale di Riferimento AIDS del Policlinico “Giaccone” di Palermo)- può avvenire per trasmissione da un individuo malato, tramite gocce, anche irrisorie, di saliva, starnuti o colpi di tosse. Per trasmettere l’infezione bastano pochissimi bacilli anche se non necessariamente tutte le persone contagiate dai batteri della Tb si ammalano subito. Il sistema immunitario, infatti, può far fronte all’infezione e il batterio può rimanere quiescente per anni, pronto a determinare la malattia al primo abbassamento delle difese».

Si calcola che, solo il 10-15% delle persone infettate dal batterio, sviluppino la malattia nel corso della loro vita. Un individuo malato, però, se non è sottoposto a cure adeguate può infettare, nell’arco di un anno, una media di 10-15 persone.

I SINTOMI

«Sono tosse, perdita di peso, dolore toracico, febbre e sudorazioni- spiega l’infettivologo- Nel tempo, la tosse può essere accompagnata da presenza di sangue nell’espettorato. Il test più utilizzato per evidenziare l’infezione tubercolare è quello di Mantoux, che si esegue inoculando nella cute del braccio la tubercolina (un estratto purificato di antigeni micobatterici). Una risposta positiva comporta la necessità di eseguire una radiografia toracica per verificare la presenza della malattia a livello polmonare». «La diagnosi clinica viene confermata- precisa l’esperto- dalla positività dell’esame microscopico dell’espettorato e successivamente dalla positività dell’esame colturale».

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

«Si basa sull’uso di antibiotici, in particolare di isoniazide, rifampicina, etambutolo (o streptomicina) e pirazinamide (definiti farmaci di prima linea), per due mesi- aggiunge Cascio- Nei successivi 4-6 mesi, la terapia prosegue con due farmaci in associazione, ad esempio di isoniazide e etambutolo. Nel caso di farmacoresistenza, in particolare segnalata contro rifampicina e isoniazide, è necessario utilizzare per un periodo molto più lungo farmaci di cosiddetta seconda linea, che possono essere molto più costosi e provocare più effetti collaterali».

L’INTERAZIONE CON L’HIV

Cascio ricorda: «La Tb tende a interagire in modo drammatico con il virus Hiv e la combinazione delle due infezioni è letale: una malattia accelera il decorso dell’altra. L’Hiv indebolisce il sistema immunitario. Chi è sieropositivo e viene infettato da tubercolosi si ammala di Tb molto più facilmente di chi è infetto, ma non sieropositivo. La Tb è infatti la principale causa di morte tra le persone sieropositive. In Africa, l’Hiv è il fattore che di fatto ha determinato l’incremento d’incidenza della Tb negli ultimi 10 anni, anche perché essa è fortemente associata alle condizioni in cui vivono le persone e, dunque, l’abbassamento delle difese immunitarie può essere favorito da condizioni igieniche molto scarse, malnutrizione e cattive condizioni generali di salute».

Sugli aspetti epidemiologici, Cascio sottolinea: «L’attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale, e dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età. Nel decennio dal 2004 al 2014, in media, sono stati notificati annualmente, circa 4300 casi di tubercolosi e il 52% del totale dei casi notificati si sono verificati in soggetti stranieri. Nel periodo esaminato si è verificato un costante aumento della proporzione di casi notificati tra “cittadini non italiani” (dal 44% del 2005 al 66% del 2014), soprattutto nelle classi di età giovani e adulte. In media, il 40% dei casi notificati in soggetti di nazionalità straniera si ammalano di Tb durante i primi due anni dalla data di arrivo nel nostro Paese». (Fonte: Ministero della salute, DG Prevenzione Sanitaria, Ufficio V Malattie infettive e profilassi internazionale).

Sull’epidemiologia da coinfezione tubercolosi/Hiv secondo quanto riporta il “Global tubercolosis report 2016” dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), si stima che l’11% dei 10,4 milioni di nuovi casi di Tubercolosi (Tb), verificatisi nel 2015, sono stati notificati in persone Hiv positive (1,2 milioni di casi). La proporzione di casi di tubercolosi positivi all’Hiv è più elevata nella Regione Oms dell’Africa (31%) e supera il 50% in alcune zone del Sud Africa.

«Il primo passo- afferma Cascio- per ridurre l’impatto dei casi di Tb associati all’Hiv è offrire il test Hiv ai pazienti con Tb. Globalmente, nel 2015, il 55% dei pazienti con tubercolosi notificati conosceva il proprio stato sierologico nei confronti dell’Hiv. Il 78% dei pazienti con coinfezione Hiv-Tb è stato sottoposto a terapia antiretrovirale. Nella Regione dell’Africa, l’81% dei pazienti affetti da Tb notificati aveva documentazione relativa al risultato del test Hiv. In India, Kenya, Malawi, Mozambico, Namibia e Swaziland, oltre il 90% dei casi noti di Tb con infezione da Hiv, seguiva la terapia antiretrovirale».

Nel 2015 si sono verificati 400 mila decessi per Tb tra persone Hiv-positive. Nel 2015, 910.000 persone Hiv-positive hanno iniziato la terapia preventiva, inclusi 87.000 bambini sotto i 5 anni di età (solo 7% delle persone eleggibili).

In Europa invece, secondo il “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016”, pubblicato a marzo 2016, solo 41 Paesi della Regione Europea dell’Oms hanno fornito dati di sorveglianza sulla coinfezione Tb/Hiv. In questi Paesi, 207.996 di 233.450 casi notificati (89,1%) hanno un risultato documentato dello stato Hiv, di cui 16.708 (8%) sono risultati Hiv positivi. Tra i Paesi Ue/Eea, lo stato Hiv dei casi è stato riportato per 21.243 (64,6%) di 32.892 casi notificati in 21 Paesi. Di questi, 1051 (4,9%) sono Hiv-positivi. La percentuale di casi Hiv-positivi è in progressivo calo dal 2007.

IL DATO ITALIANO SULLA CORRELAZIONE CON L’AIDS

«Il dato per l’Italia sulle coinfezioni HIV /TB – conclude Cascio – ricavato dal Centro operativo Aids (Coa), dell’Istituto superiore di Sanità, rileva che, nella nostra Nazione, dal 1993 si è osservato un aumento costante dei casi di Tb in pazienti con Aids, che sono passati dal 6,8% nel 1993 al 11% nel 2010. Dal 1993 al 2010 sono stati notificati 4075 casi di Tb in pazienti con Aids: il 34,1% sono stranieri; di questi poco più della metà proviene dall’Africa, mentre i restanti provengono prevalentemente dall’America del Sud e dall’Europa dell’Est. La proporzione di stranieri tra i casi di Aids con tubercolosi è aumentata nel tempo passando da 10,8% nel 1993 al 64,6% nel 2010. Così anche la quota di pazienti con Aids e tubercolosi che scopre di essere sieropositiva solo al momento della diagnosi di Aids, passando dal 28,5% nel 1996 al 74,3% nel 2010».

Secondo quanto riportato dall’Oms, nel 2013 in Italia sono stati notificati 890 casi di coinfezione Hiv-Tb, con un tasso di mortalità di 0,01 per 100.000 abitanti. Non sono disponibili dati relativi al 2014 sulla coinfezione.

COSA FARE

A conclusione di questa seconda parte dell’inchiesta emergono 3 fattori principali: 1) a tutti i pazienti HIV positivi dovrebbe essere offerto il test per la Tb; 2) la Tubercolosi è una patologia strettamente correlata ai contesti socio-economici; 3) i soggetti provenienti da paesi ad alta endemia al loro ingresso in Italia dovrebbero essere sottoposti allo screening mediante intradermoreazione di Mantoux, e in caso di positività sottoposti ad un test di conferma (Quantiferon) e in caso di positività di quest’ultimo a radiografia del torace. L’infettivologo stabilirà quindi se somministrare la terapia per la tubercolosi latente o la terapia per una tubercolosi attiva.

(FINE SECONDA PARTE)

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