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Salute e benessere

Incontro di Cardiologia e Medicina Interna

Scompenso cardiaco, esperti a confronto a Palermo: ecco le cause e i tassi di mortalità

Durante un incontro multidisciplinare di cardiologia e medicina interna si sono confrontati gli specialisti delle principali aziende ospedaliere del territorio. Direzione scientifica di Salvatore Corrao, Gilberto Cellura (Civico) e Gabriele Nicolosi (Villa Sofia- Cervello).

Tempo di lettura: 8 minuti

Le malattie cardiocircolatorie ogni anno mietono circa 17, 3 milioni di vittime, che diventeranno 23 milioni nel 2030. Esse rappresentano nel nostro Paese la prima causa di morte, causando il 44% dei decessi. In particolare, lo scompenso cardiaco in Europa riguarda il 2% della popolazione e rappresenta una patologia a elevata mortalità: 1 milione di morti ogni anno, (il 30% a un anno e il 50% a cinque anni dalla diagnosi).

Questo il dato emerso dall’incontro multidisciplinare di cardiologia e medicina interna dedicato allo scompenso cardiaco, tenutosi al Palace Hotel di Palermo, nel quale si sono confrontati gli specialisti delle principali aziende ospedaliere locali sotto la direzione scientifica di Salvatore Corrao (responsabile dell’U.O.C. di Medicina Interna II dell’Arnas Civico e direttore del dipartimento “Strutturale di medicina interna ad indirizzo geriatrico e riabilitativo”), Gilberto Cellura (direttore ff. dell’Unità di Cardiologia della medesima azienda) e Gabriele Nicolosi (direttore della U.O.C di Medicina Interna di Villa Sofia- Cervello).

L’efficienza del sistema cardiovascolare dipende dalla funzione cardiaca e da come questa è “accoppiata” al sistema vascolare. Secondo le linee guida europee, l’insufficienza cardiaca può essere definita dal punto di vista fisiopatologico come un’anomalia- strutturale o funzionale- del cuore, che ne determina l’incapacità di fornire sangue ossigenato ai tessuti dell’organismo in misura adeguata alle loro esigenze.

Esiste l’insufficienza cardiaca caratterizzata da riduzione della frazione d’eiezione (EF, valore utilizzato per misurare l’efficacia di pompa del cuore) del ventricolo sinistro (in sigla anglosassone HF-REF) e quella con frazione d’eiezione conservata (HF-PEF). Queste due condizioni si differenziano, oltre che per il “fenotipo fisiopatologico”, per diversi aspetti epidemiologici, eziologici, prognostici, e per risposta agli interventi terapeutici nel contesto cronico.

Quando l’insufficienza cardiaca si rende manifesta si parla di scompenso cardiaco, le cui principali manifestazioni sintomatologiche vanno dall’affanno, alla stanchezza, alla ritenzione di liquidi, a livello polmonare, viscerale o periferico.

LE INTERVISTE DI INSANITAS

Il prof. Salvatore Corrao sottolinea come “le linee guida ESC (European Society of Cardiology)  aggiornate al 2016, ribadiscono l’importanza della valutazione clinica sul piano diagnostico e come, quindi, siano centrali i sintomi e i segni che il clinico deve saper registrare. Pertanto, l’anamnesi e l’esame obiettivo del paziente entrano a pieno titolo tra i principali criteri diagnostici, seguiti dai criteri di laboratorio».

L’esperto anticipa anche alcuni dati del “Registro RePoSI”: il registro dei pazienti, per lo studio delle polipatologie e politerapie in reparti della rete SIMI, che coinvolge più di 100 unità di Medicina Interna, dislocate su tutto il territorio nazionale: «Dal 2010  in avanti, il registro ha avviato un follow up fino ad un anno che, prendendo a campione soltanto pazienti italiani, over 65 anni, ha rilevato come lo scompenso cardiaco riguardi 1 anziano su 5 (dato medio) tra i 65 e i 90 anni e che, si ha la maggiore prevalenza della malattia nell’uomo, nella fascia di età anagrafica che va dagli 80 agli 85 anni, e nelle donne dagli 85 ai 90 anni».

«È emerso ancora- continua Corrao- che nelle medicine interne si ricoverano la maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco; infatti, circa il 50% dei pazienti afferisce alle medicine interne, il 14% nelle geriatrie e i 27 % nelle cardiologie».

Differenze anche tra chi ha lo scompenso e chi non lo ha in termini di politerapia: i pazienti con scompenso fanno più farmaci sia all’ingresso che durante il ricovero, che alla dimissione (il valore mediano è di sette farmaci all’inizio; quasi 8 alla fine; a tre mesi, a un anno si mantengono questi numeri. Inoltre, i pazienti anziani con scompenso cardiaco hanno una severità clinica ed una comorbilità maggiore rispetto ai pazienti ricoverati in medicina interna senza scompenso cardiaco.

I dati dell’indagine

«I dati dell’indagine- dice Corrao- dimostrano che più patologie croniche tendono ad associarsi in un processo epidemiologico di clusterizzazione come se se varie condizioni patologiche croniche facessero da magnete reciprocamente. Inoltre, l’indice di comorbilità utilizzato dal registro non somma semplicemente le patologie, ma tiene conto del livello di gravità delle stesse contando, in altre parole, solo quelle clinicamente significative».

«La degenza media– aggiunge Corrao- secondo il registro risulta maggiore in pazienti con scompenso che presentano inoltre una maggiore mortalità a 12 mesi. Comorbilità principali: la fibrillazione, la BPCO, la cardiopatia ischemica, la vasculopatia nel paziente internistico ricoverato; ma nei pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco la maggiore prevalenza è del diabete e della cardiopatia ischemica».

Le cause dello scompenso cardiaco

Sul profilo dell’eziopatogenesi, spiega Corrao, «lo scompenso cardiaco è conseguenza di varie condizioni come la cardiopatia ipertensiva, la cardiopatia ischemica, la cardiopatia reumatica ed altre cause che possono anche embricarsi tra di loro. La frazione di eiezione del ventricolo sinistro può essere francamente ridotta (<40%) o solo al di sotto del valore considerato normale (50%). Tuttavia, non sono pochi i casi di scompenso a frazione di eiezione conservata cioè normale che vedono nella disfunzione diastolica la causa che porta alla congestione polmonare».

Corrao aggiunge: «La comorbilità secondo il database italiano, vede in testa la malattia ipertensiva: circa l’80% è rappresentato dall’ipertensione (si consiglia una particolare attenzione al controllo pressorio); tra il 30 e il 40% dei casi presenta diabete, fibrillazione atriale, BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva, in riferimento alla quale, purtroppo, sovente, c’è la diagnosi, ma non è accompagnata da terapia o non trattata con adeguata terapia), la cardiopatia ischemica e l’insufficienza renale”.

Il ruolo dell’età e i tassi di mortalità

Sul piano dell’epidemiologia l’incidenza/prevalenza aumenta sensibilmente con l’età, passando dal 10-15/1000 al 10/100 dopo gli 80 anni, e dato l’invecchiamento delle popolazione è destinata ad aumentare ulteriormente. «L’età- sostiene l’esperto- secondo il Framingham study, è un fattore determinante ai fini dell’incidenza; quest’ultima aumenta con l’aumentare degli anni, con prevalenza per gli uomini rispetto alle donne se affetti da cardiopatia ipertensiva, ma nel caso di coesistenza di cardiopatia ischemica e cardiopatia ipertensiva notiamo invece che sono le donne a diventare più prevalenti, molto probabilmente perché esse perdono il fattore protettivo rappresentato dall’assetto ormonale tipico dell’età feconda perso dopo la menopausa».

Inoltre Corrao evidenzia: «Il 30% per cento dei pazienti con scompenso cardiaco muore a un anno dalla diagnosi e il 50% a cinque anni: considerata tale finestra temporale di 5 anni, dunque, lo scompenso cardiaco ha una mortalità di più del doppio del tumore al seno».

Precisa l’esperto: «Risulta poi emergente lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata, più tipico dell’età avanzata, infatti, anche laddove sia assente la cardiopatia ischemica coronarica, in presenza di una comorbilità il paziente può sviluppare congestione polmonare, perché ha un problema diastolico che porta alla congestione del circolo polmonare, determinando lo scompenso cardiaco stesso».

L’incremento dei ricoveri

«L’aumento della prevalenza di scompenso cardiaco si è tradotto in un cospicuo incremento dei ricoveri ospedalieri e in un aumento della spesa complessiva, perciò è importante il ruolo delle medicine interne nella gestione dei pazienti. Essi presentano una complessità clinica che non può essere gestita facilmente nei reparti ad elevato assorbimento di risorse altamente specializzate, vedi le cardiologie, ma occorre pervenire a modelli organizzativi che portino ad un inquadramento multidimensionale del paziente, capace di razionalizzare gli interventi in sinergia coi cardiologi».

«L’obiettivo- conclude Corrao- è coniugare il sostegno al malato, che deve tornare centrale, garantendogli una risposta assistenziale lucida e tempestiva in termini di sopravvivenza, dove possibile, e di qualità della vita, accanto ad un necessario ulteriore miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, oltre che sul collegamento con gli specialisti territoriali per consolidare un management continuo e integrato».

La sinergia tra Cardiologia e Medicina Interna

Il dottor Melchiorre Gilberto Cellura, sottolinea: «L’obiettivo di questo incontro è evidenziare l’esigenza di sinergia tra cardiologia e medicina interna per consolidare strategie comuni che migliorino la qualità di vita del paziente affetto da scompenso cardiaco, al contempo attivando strumenti in grado di rispondere all’esigenza di contenimento di tutte quelle voci contabili, come ad esempio, le giornate di ricovero, per citarne solo una, che incidono sulla spesa complessiva dell’ospedalizzazione del paziente. Abbiamo scelto un percorso integrato coinvolgendo le altre aziende e la medicina del territorio, anello fondamentale per attivare la decongestione dell’afflusso ospedaliero e armonizzare la necessità di sostenibilità economica, con l’efficiente organizzazione dei servizi a tutela della salute del cittadino- paziente».

Le terapie

La dottoressa Egle Incalcaterra, (dirigente medico dell’Unità di cardiologia del Civico), che ha relazionato su «Management terapeutico in paziente con angina stabile», aggiunge: «La malattia coronarica stabile, patologia non rara, è caratterizzata da dolore toracico da sforzo legato ad ischemia miocardica. La corretta gestione deve essere guidata da un’iniziale valutazione del profilo di rischio del paziente, che ci consenta di ottimizzare le risorse garantendo a ciascuno un percorso diagnostico-terapeutico di intensità commisurata alla probabilità di eventi avversi. I pazienti con un profilo di rischio basso non necessitano di test diagnostici avanzati e possono essere gestiti con la sola terapia medica, mentre pazienti a rischio più elevato meritano un approccio più aggressivo. In questo contesto la terapia medica gioca comunque un ruolo centrale nel controllo dei sintomi e nel miglioramento della prognosi».

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