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Scompenso cardiaco e complessità clinica: «Fondamentale il ruolo della Medicina Interna»

9 Aprile 2018

L'approfondimento di Insanitas con l'intervista al Prof. Salvatore Corrao, responsabile dell’U.O.C. di Medicina Interna dell’Arnas Civico di Palermo, direttore del Dipartimento Strutturale di “Medicina” e vicepresidente dell’Associazione Medici Diabetologi Sicilia.

 

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Lo scompenso cardiaco è una tra le più importanti patologie croniche e ad elevato impatto sul sistema sanitario per consumo di risorse, assieme al Diabete e alla Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). Il 30% per cento dei pazienti con scompenso cardiaco muore ad un anno dalla diagnosi e il 50% a cinque anni: lo scompenso cardiaco ha una mortalità di più del doppio del tumore al seno e compromette la qualità della vita dei pazienti e spesso le normali attività quotidiane degli stessi.

L’aumento della prevalenza della patologia ha determinato un notevole incremento dei ricoveri ospedalieri e un aumento della spesa sanitaria complessiva. I pazienti diventano sempre più anziani e con patologie coesistenti e per la loro complessità, sovente, vengono ricoverati nei reparti di medicina interna, dove afferisce circa il 50% dei pazienti con scompenso cardiaco, mentre il 30 % arriva alle cardiologie e la rimanente quota viene ricoverata nelle geriatrie.

Il ruolo delle medicine interne sta diventando sempre più importante nella gestione di questi pazienti, caratterizzati da grande complessità clinica. Fondamentale che gli internisti diventino sempre più capaci di gestire tali pazienti in accordo alle linee guida internazionali, fornendo al pari dei colleghi cardiologi il miglior approccio diagnostico e terapeutico.

Sul tema abbiamo intervistato il Prof. Salvatore Corrao (nella foto), responsabile dell’U.O.C. di Medicina Interna dell’Arnas Civico di Palermo e direttore del Dipartimento Strutturale di “Medicina” anche vicepresidente dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) Sicilia.

Quando si verifica lo scompenso cardiaco ?

«Varie sono le condizioni responsabili che precedono il quadro clinico conclamato: la cardiopatia ipertensiva, la cardiopatia ischemica, la cardiopatia reumatica o comunque malattie valvolari di varia origine. Queste condizioni possono coesistere nello stesso paziente. Il cuore ha una funzione simile ad una pompa idraulica che permette all’acqua di arrivare li dove serve attraverso i tubi, ovvero consente di ossigenare organi e tessuti attraverso il sangue pompato, battito dopo battito, nei vasi del sistema cardiovascolare permettendo al nostro organismo di pensare, agire, far funzionare i vari apparati e sistemi, in parole semplici assicura la vita. Quando il muscolo cardiaco è malato, superato un determinato limite di resistenza, comincia a non pompare bene il sangue nel sistema vascolare, registrando la comparsa di sintomi da, appunto, insufficienza cardiaca. Affanno, dopo piccoli sforzi, e/o incapacità di svolgere le normali attività di vita quotidiane, sono i principali sintomi, che possono arrivare ad aggravarsi fino all’edema polmonare, cioè ad una condizione in cui i polmoni si riempiono di sangue che non riesce ad essere smaltito proprio dalla parte sinistra del cuore. Lo scompenso cardiaco può essere caratterizzato da una riduzione della frazione d’eiezione del ventricolo sinistro (EF, valore utilizzato per misurare l’efficacia della pompa cardiaca), oppure da una  frazione d’eiezione conservata (HF-PEF)».

Perché è importante fare questa distinzione?

«Perché queste due condizioni richiedono interventi terapeutici diversi nel contesto della cronicità. Lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata, infatti, è più tipico dell’età avanzata e dei pazienti diabetici. Il paziente può sviluppare congestione polmonare dopo sforzi perché il ventricolo sinistro non riesce a smaltire adeguatamente il sangue che proviene dal circolo polmonare».

Le principali cause dello scompenso cardiaco?

«La malattia ipertensiva è al primo posto e coinvolge circa l’80% dei pazienti; seguono, tra il 30 e il 40% dei casi, il diabete, la BPCO – spesso diagnosticata, ma non seguita da un trattamento adeguato – la cardiopatia ischemica e l’insufficienza renale. Ovviamente le varie condizioni coesistono sempre più spesso nello stesso paziente. Anche la fibrillazione atriale si presenta in più del 40% dei casi essendo una condizione clinica che vede uno stretto rapporto con lo scompenso cardiaco”.

Quali sono le manifestazioni sintomatologiche?

«Affanno, stanchezza, ritenzione di liquidi, a livello polmonare, viscerale o periferico. Il paziente si accorge della ritenzione di liquidi perché urina molto meno di giorno e si alza per urinare in quantità abbondanti di notte. L’altra caratteristica di cui ha immediata coscienza è il gonfiore delle caviglie che lascia il classico segno della fovea, un avvallamento, alla pressione del dito. Nello scompenso la frazione di eiezione del ventricolo sinistro può essere ridotta al di sotto del 40% o comunque del valore considerato normale (50%). Tuttavia, non sono rari i casi di scompenso a frazione di eiezione conservata, cioè normale, che vedono nella disfunzione diastolica la causa che porta alla congestione polmonare».

La complessità clinica di questi pazienti che ruolo gioca nel management ospedaliero?

«Fondamentale. Questa tipologia di pazienti va inquadrata correttamente dal clinico con un’accurata anamnesi – cioè quello che racconta il paziente rispondendo anche a domande precise – ed un esame obiettivo, cioè una visita approfondita. Il laboratorio ha, altresì, una sua importanza visto che esistono biomarker precisi. L’elettrocardiogramma e soprattutto l’ecocardiogramma sono esami indispensabili per il corretto inquadramento del paziente a prima diagnosi. Tuttavia, è necessario ricordare che un approccio multidimensionale, come quello che facciamo secondo un protocollo ben preciso, permette di fare una valutazione complessiva della persona con scompenso cardiaco. Ciò consente l’ottimizzazione terapeutica rispetto ad altre condizioni coesistenti, un corretto intervento nutrizionale ed infermieristico, in termini di educazione del paziente ad un corretto stile di vita, con l’aiuto eventuale del caregiver, cioè del parente o altra figura che dia il supporto domiciliare. In poche parole, questo modello organizzativo, grazie ad un approccio multidimensionale orientato alla persona, è in grado di razionalizzare gli interventi in sinergia con i cardiologi e altre figure specialistiche di settore».

Quanto è importante l’età nello scompenso cardiaco?

“Abbastanza. Lo scompenso cardiaco, infatti, secondo i dati epidemiologici per incidenza e prevalenza aumenta sensibilmente con l’età, passando dal 10-15 ogni 1000 persone a 10 ogni 100 dopo gli ottant’anni, con prevalenza maggiore negli uomini rispetto alle donne, nel caso di cardiopatia ipertensiva preesistente. Nel caso di coesistenza di cardiopatia ischemica le donne anziane hanno una maggiore prevalenza e questo dato non meraviglia visto che perdono, dopo la menopausa, il fattore protettivo rappresentato dall’assetto ormonale tipico dell’età feconda. Un dato che crescerà ancora a causa dell’invecchiamento della popolazione».

Cosa può dirci sulla terapia dei pazienti con scompenso cardiaco ? 

«I dati del registro nazionale RePoSI (registro dei pazienti, per lo studio delle polipatologie e politerapie in reparti della rete SIMI che coinvolge più di 100 unità di Medicina Interna, su tutto il territorio nazionale) parlano chiaro: i pazienti con scompenso fanno più farmaci sia all’ingresso che durante il ricovero, che alla dimissione. Il valore medio è di sette farmaci all’inizio; quasi 8 alla fine e a tre mesi e ad un anno si mantengono questi numeri. Inoltre, i pazienti anziani con scompenso cardiaco registrano una severità clinica ed una comorbidità maggiore rispetto a quelli ricoverati in medicina interna senza scompenso cardiaco».

Le principali comorbidità individuate dal registro dei reparti di medicina interna italiani?

«La fibrillazione, la BPCO, la cardiopatia ischemica, la vasculopatia periferica risultano comorbidità principali nel paziente anziano ospedalizzato in medicina interna; anche se nei pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco la maggiore prevalenza è del diabete e della cardiopatia ischemica. La degenza media secondo il Registro RePoSI” risulta maggiore in pazienti con scompenso, che presentano inoltre una maggiore mortalità a 12 mesi».

La ratio del modello approccio multidimensionale per la complessità clinica?

«L’obiettivo è quello di garantire al malato una risposta assistenziale adeguata e tempestiva in termini di sopravvivenza, ma anche di qualità della vita e, inoltre, di migliorare l’appropriatezza prescrittiva, in modo che si possa assicurare al paziente, una volta deospedalizzato e tornato alla gestione dei medici di medicina generale e/o degli specialisti territoriali, una continuità di cura al massimo dell’integrazione tra ospedale e territorio».

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