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risonanza magnetica alto campo

Risonanza magnetica ad alto campo: una straordinaria risorsa tecnologica da usare consapevolmente

2 Maggio 2019

Il contributo di Fabio Trombetta (Scuola Siciliana di Formazione Superiore di Radioprotezione “Silvia Mascolino”)

L’utilizzo delle apparecchiature di risonanza magnetica ad alto campo costituisce ormai un’esigenza irrinunciabile nel settore della diagnostica per immagini ed è comunemente ritenuto che lo sarà sempre di più nel futuro. All’utilizzo diagnostico propriamente detto si è da qualche anno associata la possibilità dell’utilizzo dell’imaging di risonanza magnetica (RM) all’interno di metodiche cliniche avanzate, grazie anche all’assenza delle controindicazioni protezionistiche che deriverebbero dall’utilizzo di radiazioni ionizzanti.

Il trattamento del tremore essenziale con gli ultrasuoni focalizzati, le applicazioni nel campo della chirurgia trans-craniale non-invasiva guidati dall’imaging RM, per esempio, effettuati con risultati molto promettenti presso il Policlinico di Palermo dal gruppo Marrale, Midiri e Gagliardo, lo studio dei modelli di funzionamento del cervello umano in neuroscienze proposti dal gruppo di Garreffa e Quattrocchi di Roma o l’integrazione in unica apparecchiatura della risonanza magnetica ad alto campo con l’acceleratore lineare per il trattamento radioterapico a fasci esterni costituiscono solo alcune delle dimostrazioni della potenzialità dell’imaging con la risonanza magnetica; il pieno e consapevole utilizzo di tali apparecchiature innovative ad alta tecnologia trova il suo valore aggiunto nell’assidua collaborazione tra il fisico e il radiologo/radioterapista.

Il campo magnetico statico generato dalle apparecchiature ad uso clinico può arrivare fino a 4 Tesla (circa 80.000 volte il campo magnetico terrestre); nel settore della ricerca, i campi fino a 10 Tesla sono la nuova frontiera e consentono prestazioni di grande interesse scientifico, clinico e applicativo. L’incremento progressivo del campo magnetico statico, così come l’implementazione di nuove e più articolate sequenze di impulsi a radiofrequenza, consentono di migliorare le prestazioni diagnostiche e di arricchire la varietà e la valenza scientifica dell’imaging; il prezzo da pagare riguarda la sicurezza dei pazienti e dei lavoratori, la cui tutela deve evolversi di pari passo con l’estendersi delle applicazioni.

La Direttiva europea 35/2013/UE ha per la prima volta esteso all’ambito della risonanza magnetica il sistema protezionistico per i lavoratori legato all’utilizzo dei campi elettromagnetici, pur all’interno di un “anomalo” sistema di deroghe, inedito nel campo della prevenzione da agenti di rischio in cui dovrebbe invece vigere il principio di cautela; altra “stranezza” evidente è l’abrogazione della precedente Direttiva (2004/40/CE) dopo solo 9 anni, tempo alquanto breve in una scala regolata dalle procedure europee di emanazione di nuove Direttive e dall’acquisizione di evidenze epidemiologiche.

Nella nuova Direttiva emerge anche l’assenza di indicazioni per gli effetti a lungo termine, poiché le “prove scientifiche accertate” vengono ritenute insufficienti “per stabilire una relazione causale” con l’esposizione ai fini dell’adozione di un sistema di limitazione (in buona sostanza, siccome non siamo sicuri degli effetti, aspettiamo di vedere che danni producono e poi interverremo ….).

A ciò si aggiunga che il sistema di limitazione delle esposizioni indicato dalla Direttiva (e incorporato dal 2016 nel Testo Unico italiano della sicurezza sul lavoro) è concettualmente articolato, di difficile comprensione/applicazione per i non addetti ai lavori e i limiti indicati sono spesso violati già per il parco apparecchiature esistente e lo saranno sempre di più con l’evoluzione tecnologica del settore.

Ancora più problematica appare la tutela della sicurezza dei pazienti, in cui l’attenzione della comunità scientifica si è spostata dal possibile riscaldamento di organi e tessuti dovuto all’erogazione di intensi campi a radiofrequenza durante l’esecuzione dell’esame (il calcolo e la comunicazione del SAR, Specific Absorption Rate) alla compatibilità elettromagnetica dei dispositivi medici attivi e passivi impiantati.

L’esteso utilizzo diagnostico delle apparecchiature RM ha infatti spinto verso la “certificazione” dei dispositivi impiantabili, nel senso di doverne definire accuratamente le proprietà magnetiche e le relative modalità di risposta a campi magnetici intensi e a campi elettromagnetici di definite caratteristiche. Ciò in quanto un dispositivo impiantato oggi dovrà permettere al paziente di sottoporsi a procedure RM per un lungo arco di tempo, durante il quale le apparecchiature avranno caratteristiche ben diverse da quelle attuali. Si pensi, a titolo di esempio, alla necessità che in età avanzata un paziente impiantato, ora adolescente, possa dover effettuare tra decenni sedute di radioterapia o di ultrasuoni focalizzati guidate da risonanza magnetica ad alto campo.

E’ allora necessario che ogni singolo dispositivo ortopedico, dentario, cardiologico, intracranico ecc. sia già da ora accuratamente caratterizzato e “targato” al fine di non pregiudicare l’utilizzo futuro della risonanza magnetica sul paziente (specialmente se in età pediatrica/adolescenziale); le caratteristiche magnetiche del dispositivo impiantato devono essere certificate, registrate e consegnate al paziente, che le dovrà custodire al pari del certificato delle vaccinazioni o dell’elenco delle proprie intolleranze, ed esibirle per l’intero arco della propria vita in occasione dell’anamnesi preventiva di ogni applicazione RM.

In parallelo, gli esercenti le apparecchiature RM devono caratterizzare con molta cura i campi magnetici ed elettromagnetici emessi, in quanto un dispositivo impiantato potrebbe rivelarsi sicuro all’interno di una sala RM, ma con un’altra apparecchiatura o con un’altra sequenza di radiofrequenze potrebbe spostarsi, ruotare e/o surriscaldarsi, arrecando danni al paziente, anche gravi (si pensi alle applicazioni intra-craniche). Anche in questo contesto, solo la collaborazione assidua tra il fisico e il radiologo può garantire la sicurezza del paziente.

• Vorrei dedicare questo contributo a Giovanni Cricchio, odontoiatra illuminato e di alto profilo scientifico, scomparso prematuramente qualche giorno fa. Numerosi colloqui con lui mi hanno avvicinato ai ragionamenti che riporto in questo articolo

Fabio Trombetta – Scuola Siciliana di Formazione Superiore di Radioprotezione “Silvia Mascolino”

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