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Noduli tiroidei: il ruolo chiave dell’ecografia nella gestione endocrinologica dei pazienti

12 Marzo 2019

Prevenzione delle malattie della tiroide: intervista a Salvo Cannavò ordinario di Endocrinologia dell’Università di Messina, direttore dell’UOC medesima del Policlinico Universitario di Messina G. Martino e responsabile dell’informatizzazione della Società Italiana di Endocrinologia (SIE)

Tra le più frequenti malattie endocrine spicca la patologia nodulare tiroidea. L’ecografia tiroidea ad alta risoluzione riesce ad identificare la presenza di noduli nel 19-67% di individui scelti casualmente, con una frequenza maggiore nelle donne e negli anziani. Sul punto, l’obiettivo clinico è di escludere la presenza di carcinomi della tiroide, che si presentano nel 5-15% dei casi in relazione a sesso, età, storia di esposizione a radiazioni ionizzanti, familiarità ed altri fattori (v. Linee Guida dell’American Thyroid Association sulla Gestione dei Pazienti con Noduli Tiroidei e Carcinoma Differenziato della Tiroide). Il mantenimento in salute della ghiandola tiroidea e la prevenzione del gozzo nodulare (aumento del volume della tiroide con sviluppo di noduli) sono inoltre strettamente connesse alle nostre abitudini alimentari: un adeguato apporto nutrizionale di iodio (minerale) è, infatti, alla base della prevenzione.

Professore Cannavò, qual è il modo più efficace per prevenire le malattie della tiroide?

 La prevenzione del rischio di patologie tiroidee parte dalla nostra alimentazione: un giusto apporto di iodio (minerale; cd. microelemento in quanto presente nell’organismo in piccole quantità) è fondamentale per preservare la salute della ghiandola tiroidea. Lo iodio, infatti, è un componente essenziale degli ormoni tiroidei ed è, dunque, indispensabile anche per le numerose funzioni regolate da essi, come, ad esempio, lo sviluppo del sistema nervoso centrale, sin dall’epoca prenatale, il metabolismo, la funzione cardiovascolare.

Le politiche di profilassi iodica (misura di prevenzione attraverso l’utilizzo di sale iodato in cucina) hanno dunque mutato lo scenario di prevalenza del gozzo endemico?

Certamente, sebbene si registrino differenze tra le Regioni. In Sicilia, ed in particolare in alcuni comuni della provincia di Messina, la carenza di iodio nella nutrizione, fino a circa 10 anni fa, determinava una prevalenza di gozzo nodulare pari al 40 per cento della popolazione; oggi la politica di iodioprofilassi ( Legge 55/2005, volta a favorire l’adeguato apporto di iodio nella nutrizione degli italiani) ha inciso sulle abitudini alimentari della popolazione riducendo il rischio di patologie tiroidee e delle loro conseguenze.

Che cosa s’intende per nodulo tiroideo?

 Il nodulo tiroideo è una lesione di dimensioni variabili che prende origine dalle cellule tiroidee, i cui meccanismi patogenetici sono molteplici. E’ riscontrabile in meno del 5% della popolazione generale sana in aree iodosufficienti (dove il quantitativo di iodio assunto dalla popolazione attraverso gli alimenti risulta adeguato a garantire la funzionalità della tiroide), ma nel 10-20% in quelle iodocarenti (dove l’assunzione di iodio da parte della popolazione attraverso l’alimentazione è troppo scarsa per mantenere in salute la tiroide). Nella maggior parte dei casi dei pazienti un nodulo della tiroide non richiede alcun trattamento, ma solo controlli periodici. L’ecografia, rispetto agli approcci diagnostici del passato, costituisce oggi l’indagine cardine, grazie ai progressi tecnologici che hanno consentito alle apparecchiature di definire meglio le caratteristiche ecografiche del nodulo tiroideo, riducendo parecchio il ricorso all’ago aspirato, che pur rappresenta una metodica valida e sicura in presenza di noduli sospetti.

Che informazioni si possono ricavare esattamente dall’ecografia?

Posizione, forma, struttura, ecogenicità, calcificazioni, margini, vascolarizzazione dei noduli tiroidei. Si tratta di dati strategici al fine di orientare verso il sospetto di malignità del nodulo: obiettivo preminente dell’endocrinologo.

Secondo le linee guida internazionali sulla stratificazione del rischio ecocardiografico dei noduli tiroidei, essi come si differenziano?

 Distinguiamo tre gruppi di rischio per malignità: basso rischio di malignità (pari all’1%); rischio intermedio di malignità (5-15%) e ad alto rischio di malignità ( 50-90%). Nel primo caso si tratta di noduli prevalentemente cistici non associati a segni ecografici di sospetto (isoecogeni, confluenti o con alone regolare); nel secondo caso si tratta di noduli moderatamente ipoecogeni o isoecogeni  (forma ovalare o rotonda, margini lisci o mal definiti, vascolarizzazione intranodulare, etc). Nel terzo caso i noduli presentano almeno uno dei seguenti caratteri: marcata ipoecogenicità, micro calcificazioni, interruzione della continuità capsulare, evidenza di estensione extratiroidea o metastasi linfonodali.

 L’agoaspirato in cosa consiste?

“L’agoaspirato tiroideo è una metodica minimamente invasiva che consente, nella maggior parte dei casi, una diagnosi precisa sulla natura del nodulo della tiroide. Durante l’esame, che va eseguito sempre sotto guida ecografica, vengono prelevate alcune cellule tiroidee (tireociti) contenute nel nodulo e su queste viene eseguito l’esame citologico. La classificazione citologica prevede 5 categorie: noduli non diagnostici, benigni, indeterminati, sospetti per malignità o maligni. Le lesioni indeterminate vengono ulteriormente suddivise in 2 sottoclassi per meglio stratificare il rischio di neoplasie.

Quando è indicato?

 I noduli con diametro inferiore a 5mm, in considerazione del basso rischio clinico, non dovrebbero essere sottoposti ad ago aspirato ed è sufficiente monitorarli con l’ecografia; quelli con diametro compreso tra 5 e 10 mm possono essere candidati all’agoaspirato, ma solo in caso di nodulo tiroideo ad alto rischio di malignità, (lesioni sottocapsulari o paratracheali, linfonodi sospetti ad es.) o in ipotesi di familiarità positiva per tumore tiroideo. Va, inoltre, sottoposto ad agoaspirato il nodulo della tiroide a rischio intermedio di malignità se di diametro maggiore di 10-15 mm.

Il follow- up dei noduli benigni?

 Un nodulo della tiroide con caratteristiche citologiche di benignità (TIR2 secondo SIAPEC 2014) dovrebbe essere controllato periodicamente clinicamente e con l’ecografia. In caso di benignità citologica di un nodulo è indicato un controllo clinico, ecografico e del TSH dopo 12 mesi. Se invariato al primo controllo, la valutazione va ripetuta dopo due anni. In caso di nodulo con citologia benigna, ma caratteristiche cliniche o ecografiche sospette, è consigliabile la ripetizione dell’agoaspirato, così come in caso di incremento volumetrico superiore al 50%.

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