Neoplasie eredo- familiari, al Policlinico di Palermo un Centro all’avanguardia per la prevenzione e cura

26 Novembre 2016

Intervista di Insanitas al direttore Antonio Russo e al suo staff, specializzato in particolar modo sui test genetici Brca per il carcinoma della mammella.

 

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PALERMO. Il carcinoma della mammella è frequente nelle popolazioni del mondo occidentale soprattutto in donne in post-menopausa. In Europa rappresenta il 30% dei tumori maligni. In Italia circa una donna su 11 si ammala di tumore della mammella entro i 70 anni. Il nostro Paese, con una stima di circa 50.000 nuovi casi annui, si pone di poco al di sotto dei valori medi europei, con un’incidenza del 30% inferiore nelle regioni del Sud rispetto alle regioni del Nord. Nel mondo occidentale il carcinoma dell’ovaio rappresenta una delle principali malattie ginecologiche ad alta mortalità, la quarta causa di morte per tumore nelle donne, con una incidenza di circa 5200 nuovi casi per il 2016.

Circa il 10% dei tumori della mammella e dell’ovaio sono di tipo ereditario. I geni principalmente responsabili delle forme eredo/familiari di queste neoplasie sono BRCA1 (BReast CAncer 1) e BRCA2 (BReast CAncer 2).

Grazie alla ricerca si è compreso come l’identificazione di una mutazione patogenica a carico di questi due geni aumenti il rischio di sviluppare tumori della mammella e/o dell’ovaio rispetto alla popolazione normale definendo nel complesso una condizione nota come sindrome HBOC (Hereditary Breast and Ovarian Cancer).

L’IMPORTANZA DEI TEST GENETICI

L’attenzione mediatica sui geni BRCA1/2 è esplosa a seguito del cosiddetto caso “Angelina Jolie”, che ha visto la famosa attrice americana sottoporsi ad una mastectomia bilaterale ed ad una ovarosalpingectomia bilaterale profilattica dopo aver effettuato un test genetico che evidenziava una mutazione patologica su uno dei due geni in questione (BRCA1). Tuttora vige una certa confusione sui profili relativi all’accesso al test, all’opportunità di eseguirlo, allo svolgimento dell’analisi, anche se ormai da tempo i ricercatori sono impegnati su questo versante.

Recentemente l’AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica), la SIGU (Società Italiana di Genetica Umana), la SIBioC (Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica) e la SIAPeC-IAP (Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia diagnostica) hanno lavorato alle “Raccomandazioni per l’implementazione del test BRCA nei percorsi assistenziali e terapeutici delle pazienti con carcinoma ovarico”, ciò nondimeno non si registra sul punto una risposta adeguata a livello di molte Regioni italiane.

L’attenzione sull’importanza dei test genetici BRCA per la diagnosi precoce, inoltre, è al centro dei progetti di ACTO Onlus (Alleanza contro il tumore ovarico), ALTEMS (Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari dell’Università Cattolica) e Onda (Osservatorio nazionale sulla salute della donna) che mirano proprio a rivendicare il diritto al test genetico per il tumore ovarico e a renderlo disponibile alle pazienti in modo uniforme in tutte le Regioni, per offrire loro delle terapie più mirate e per fare prevenzione tra i loro familiari.

SICILIA ALL’AVANGUARDIA SUL TEMA

La nostra regione vanta uno dei migliori gioielli del servizio sanitario regionale: il «Centro di Riferimento Regionale per la prevenzione, la diagnosi e la cura dei tumori rari e dei tumori eredo-familiari dell’adulto», che si trova al Policlinico Universitario “Paolo Giaccone” di Palermo, diretto da Antonio Russo, professore ordinario dell’ateneo palermitano, responsabile dell’U.O.C. di Oncologia Medica e membro del Direttivo Nazionale AIOM.

«Il test BRCA- spiega il professor Russo – è un’analisi genetica mirata all’identificazione di mutazioni patogenetiche a carico dei geni BRCA1/2. Le mutazioni patogenetiche a carico di questi geni portano ad una perdita di funzionalità delle proteine da essi prodotte che hanno un ruolo fondamentale nel processo tumorigenico nel riparo del danno al DNA. Il riscontro di tali mutazioni, infatti, può portare in più dell’80% dei casi alla comparsa di una neoplasia mammaria e nel 50-60% dei casi alla comparsa di una neoplasia ovarica. La cosa importante è che essendo mutazioni germinali, ovvero presenti nelle cellule germinali, possono essere ereditate dai figli alla nascita. Ecco perché fino ad oggi la selezione del paziente per il test si basava esclusivamente sulla ricostruzione della storia familiare mediante l’albero genealogico del paziente nell’ambito del counseling oncogenetico per almeno tre generazioni».

Russo, anche estensore, per la parte oncologica, in corpo al Direttivo Nazionale AIOM, delle linee guida nazionali elaborate sulla scorta delle raccomandazioni di questa e delle altre società scientifiche, sottolinea come: «Nel caso del tumore mammario, il test ha esclusivamente una valenza preventiva e la paziente affetta da tumore e/o portatrice della mutazione ottiene una sorta di patentino che le permette, nel caso in cui sia stata già operata ad un seno, di accedere ad un percorso di prevenzione di un secondo tumore mammario e delle neoplasie ovariche mediante il ricorso ad una chirurgia mammaria ed ovarica radicale con finalità profilattica».

«In alternativa- evidenzia l’esperto- le portatrici sane possono invece beneficiare di percorsi diagnostici personalizzati per la sorveglianza e la diagnosi precoce mediante esami clinici, radiologici e di laboratorio, da effettuare con cadenza periodica ravvicinata, per fare diagnosi precoce del tumore per il quale si è identificato un alto rischio mediante il test genetico».

«Attualmente – rileva l’oncologo – si registra un ulteriore cambiamento nel panorama scientifico, dal momento che la positività al test BRCA ha dimostrato anche un importante risvolto terapeutico per le pazienti affette da tumore dell’ovaio sieroso di alto grado, nel quale la probabilità di riscontro di una mutazione si assesta tra il 23-25%. Recenti sperimentazioni cliniche, infatti, hanno dimostrato che le mutazioni nei geni BRCA sensibilizzano questa categoria di pazienti al trattamento con farmaci detti PARP inibitori, aumentandone i benefici clinici».

«Quindi – conclude Russo – il test deve essere oggi proposto non solo a pazienti con forte storia familiare per tumori della mammella e/o dell’ovaio, ma anche a pazienti con diagnosi di tumore dell’ovaio sieroso di alto grado non selezionate per predisposizione genetica. Naturalmente, gli oneri per quanto riguarda il counseling (consulenza) ed il prelievo ematico per i pazienti oncologici sono a totale carico del SSN (Servizio Sanitario Nazionale) e per nessuno di essi è previsto un onere diretto per il cittadino. Lo stesso vale per i consaguinei dei pazienti oncologici che ricevono un test genetico positivo».

IL COUNSELING ONCOGENETICO

Che cos’è lo chiarisce Valentina Calò, genetista del team del prof. Russo: «Si tratta del processo di comunicazione offerto ai pazienti con significativa storia familiare e prevede un approccio multidisciplinare ed integrato tra diverse figure professionali, quali il genetista, lo psicologo e l’oncologo. Se la probabilità a priori di essere portatori di una mutazione è almeno del 10% mediante un calcolo statistico viene proposto il test genetico, che viene eseguito mediante un prelievo ematico dopo acquisizione del consenso informato scritto».

La dottoressa Calò precisa anche i criteri volti a selezionare i pazienti candidabili al test genetico, ovvero “precoce età d’insorgenza, bilateralità del tumore, copresenza del tumore della mammella e dell’ovaio, carcinoma alla mammella maschile e un importante storia di tumori nel primo grado di parentela secondo i criteri dell’AIOM 2016» .

«Il risultato negativo di un test genetico- spiega ancora la biologa genetista- viene rivalutato al fine di escludere altre condizioni da riferire a sindromi genetiche. In caso di positività, verrà consegnato un referto da parte del Centro di Riferimento in cui saranno contenute tutte le informazioni riguardo il tipo di mutazione ed il suo significato clinico, specificando l’importanza e l’opportunità di estendere il test ai parenti di primo grado (genitori, fratelli, figli), al fine di poter calcolare il rischio di neoplasia mammaria ed ovarica, ma anche di neoplasia mammaria maschile e dei tumori associati, come quello della prostata negli uomini, del colon e del pancreas in entrambi i sessi».

La divulgazione informativa è pertanto essenziale per aiutare i pazienti siciliani a scegliere di conoscere il loro personale rischio di predisposizione genetica ed attuare la migliore strategia clinica per ridurre il rischio. In altre parole, “knowledge is power” (la conoscenza è potere).

IL TEST BRCA

Nella pratica clinica il test BRCA non è paragonabile ad una semplice analisi ematochimica. Consiste piuttosto in una complessa analisi molecolare, che prevede la lettura della sequenza dei geni BRCA e richiede perciò tempo sia per l’esecuzione che per l’interpretazione, dunque può e deve essere affidata necessariamente a figure professionali altamente specializzate.

Il Centro di Riferimento Regionale si occupa dello studio dei geni BRCA già dal 1999. Vanta ad oggi un team multidisciplinare dove il medico oncologo collabora insieme al medico genetista, al biologo genetista ed al biologo molecolare. Non va, infine, dimenticato il ruolo determinante dello psico-oncologo che è di supporto al paziente ed alla famiglia per tutta la durata dell’iter diagnostico, contribuendo alla riuscita dell’intero programma terapeutico mediante l’analisi delle problematiche relative alla malattia ed alle scelte terapeutiche.

Il gioco di squadra è al centro di questo team, altamente specializzato e qualificato dal possesso delle più avanzate tecniche di biologia molecolare, assolutamente indispensabili per l’esecuzione del test come sottolinea Marta Castiglia, biologa molecolare dell’equipe di Russo: «Negli ultimi anni abbiamo assistito ad una significativa rivoluzione tecnologica in campo biomedico, grazie all’introduzione di tecniche di sequenziamento massivo di nuova generazione (NGS, Next Generation Sequencing). Il vantaggio nell’utilizzo di questi strumenti è dato fondamentalmente dalla riduzione dei costi e dei tempi di refertazione che non poteva essere garantita dalle tecniche di vecchia generazione. Queste ultime, infatti, potevano richiedere anche 6/12 mesi».

«Oggi – ricorda inoltre la dottoressa Castiglia – dobbiamo rispondere alle crescente richiesta di test in seguito alla rivoluzione portata dall’utilizzo dei farmaci PARP inibitori nell’ambito del trattamento del tumore ovarico sieroso di alto grado. Il nostro laboratorio ha recentemente acquisito uno strumento di NGS, ovvero un apparato tecnologico che ci consente di leggere milioni di sequenze del DNA in parallelo, anziché una per volta e, in pratica, di valutare tanti pazienti contemporaneamente, nonché di condurre l’analisi molecolare non solo su sangue, ma anche su tessuto. Ciò consente di individuare anche quelle mutazioni somatiche non presenti su sangue».

  • Il prof. Antonio Russo

  • Lo staff del prof. Russo

  • La dott.ssa Marta Castiglia con lo strumento NGS

  • Counseling: dott.ssa Valentina Calò e psicooncologa Rossella De Luca

 

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