reti tempo dipendenti

Le Reti tempo dipendenti nella Sanità siciliana? Finora poche luci e molte ombre…

19 giugno 2018

A parte la rete dell’Infarto Miocardico Acuto (IMA), i cui risultati sono piuttosto buoni, si registrano ritardi soprattutto in quella dell’ictus (Stroke Unit) e del trauma

 

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Era il 2013 quando un uomo crollò a terra in pieno centro a Ragusa e in pochi minuti fu raggiunto da un’ambulanza del 118. Fu trasportato direttamente in sala di emodinamica perché il tracciato indicava che si era in presenza di un infarto del miocardio.

Quell’uomo dopo alcuni giorni fu felicemente dimesso dall’Ospedale di Ragusa. Da poche ore era attivo il primo esperimento di Rete dell’IMA (infarto miocardico acuto) e in pochi mesi furono raggiunti i cinquanta casi trattati, per poi estendere nei mesi successivi la rete dell’IMA a tutta la Sicilia.

I risultati ottenuti hanno dimostrato la valenza del progetto e migliorato sensibilmente il dato di mortalità e ovviamente, oltre ad innalzare la qualità della vita, hanno contribuito ad una minore spesa sociale per le conseguenze della patologia. Ma a distanza di cinque anni valutare quale sia la situazione per le altre reti tempo dipendenti è un tema spinoso.

Ma cosa sono le “reti tempo dipendenti”?  Nella definizione tecnica le reti “tempo-dipendenti” servono ad assicurare una presa in carico del paziente che, per gravità e caratteristiche delle patologie, deve avvenire nei tempi giusti e nel luogo di cura più appropriato.

Nel complesso le reti da realizzare sono cinque: la rete cardiologica per l’emergenza (IMA), la rete dell’ictus (Stroke Unit), la rete del trauma, la rete delle emergenze digestive e la rete neonatologica.

A parte la rete dell’Infarto Miocardico Acuto (IMA), i cui risultati sono piuttosto buoni, grazie ad un efficace sistema di trasporti ed una distribuzione dei centri di emodinamica nel territorio ancora da migliorare ma tutto sommato apprezzabile, ed a parte un lavoro incompleto sulla rete neonatologica, ad oggi ben poco è stato realizzato sulle altre reti.

A destare particolare preoccupazione è la Rete dell’Ictus. L’ictus è infatti la prima causa di invalidità permanente, la seconda causa di demenza e la terza causa di morte in Italia. Secondo i dati ministeriali ogni anno circa 100 mila persone vengono colpite per la prima volta da un ictus, a queste si aggiungono i pazienti che sono colpiti nuovamente dopo un primo ictus. Il 75% delle persone colpite da ictus sopravvive con disabilità fisica e/o cognitiva, inoltre i dati sulla mortalità in Sicilia sono più alti rispetto al resto d’Italia.

Ma facciamo un passo indietro. Il Documento metodologico per la riorganizzazione del sistema di rete dell’Emergenza Urgenza della Regione Siciliana del 22 marzo 2017, raccogliendo le indicazioni del D.M. 70 del 2 aprile 2015, ha imposto un nuovo metodo di organizzazione ospedaliera, basato proprio sul sistema di Emergenza Urgenza che, come si legge nel documento “rappresenta la spina dorsale ed il punto di partenza della riclassificazione ospedaliera”.

Nel documento metodologico era scritta a chiare lettere anche una data, il 31 dicembre 2017, per l’introduzione delle reti tempo dipendenti. Ma, a parte la rete IMA, già attiva da prima del 2015 e la rete neonatologica già definita, seppure fra mille critiche, poco o nulla è cambiato nel corso di quest’ultimo anno.

In realtà il documento sulla rete ospedaliera varato dal governo Crocetta è stato in questi mesi oggetto di una revisione da parte del governo Musumeci. All’indomani del loro insediamento il nuovo presidente della Regione e l’assessore alla Salute si erano dati 6 mesi di tempo per la revisione della rete ospedaliera siciliana e la tempistica, a quanto sembra, sarà rispettata.

Nel corso di una recente conferenza stampa infatti l’assessore Ruggero Razza ha annunciato che il nuovo documento è quasi pronto e proprio oggi verrà presentato alle parti sociali. Dopo la concertazione si passerà all’approvazione della nuova rete ospedaliera in VI Commissione.

Intanto però il sistema delle reti tempo dipendenti arranca.

Tornando alla rete dell’Ictus le attuali linee guida per il suo trattamento prevedono che, nel paziente con ictus ischemico acuto, si debba praticare in prima istanza la trombolisi per via endovenosa, ossia la somministrazione di farmaco trombolitico in vena (rtPA) entro le prime 4 ore e mezza dall’inizio dei sintomi e successivamente, se vi è indicazione (occlusione di grosso vaso cerebrale) e compatibilmente con le condizioni del paziente la procedura di trombectomia meccanica.

Quest’ultima consiste nella disostruzione dell’arteria cerebrale occlusa con un sistema che rimuove il coagulo e che salva il tessuto cerebrale. Tale procedura va eseguita, secondo le Linee Guida, entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi.

La trombolisi farmacologica sistemica (per via endovenosa) viene effettuata nelle ‘stroke unit’ di primo livello (i c.d. centri Spoke), mentre la trombectomia meccanica viene effettuata nei centri ictus di secondo livello laddove oltre alla stroke unit vi è anche la Neuroradiologia interventistica (centri HUB).

Ebbene, in Sicilia c’è una carenza di servizi di Neuroradiologia Interventistica, indispensabili per classificare una struttura ospedaliera come centro HUB per la rete ictus.

L’obiettivo perseguito dalla Regione Siciliana, secondo la vecchia rete, era quello di creare 5 centri HUB: due a Palermo, uno a Messina, uno a Caltanissetta e uno a Catania.

Di fatto però, al momento, su tutto il territorio regionale ci sono solo tre servizi di neuroradiologia interventistica, uno si trova al Policlinico di Messina, l’altro all’Arnas Civico di Palermo ed il terzo all’Ospedale Cannizzaro di Catania che però di fatto non funziona da centro Hub in rete con gli spoke.

Fondamentale per il funzionamento della “rete” è l’integrazione del percorso di presa in carico del paziente tra territorio e ospedale, un percorso che “presenta oggi qualche criticità che sarà superata migliorando i livelli di raccordo tra strutture ospedaliere e sistema urgenza emergenza 118″.

Questo veniva scritto 15 mesi fa nel documento metodologico ma ancora oggi la “rete” appare smagliata. Basta osservare quello che accade a Messina dove, in vigenza di una convenzione fra 118 e Policlinico la “Stroke Unit” dell’Ospedale Piemonte, operativa dal 6 Novembre 2017, viene di regola “bypassata” (salvo casi non riconosciuti sul territorio come codice ictus) e tutti i pazienti identificati come codice ictus sul territorio vengono trasferiti al pronto soccorso del Policlinico.

Risultato: il Pronto Soccorso del Policlinico è “intasato” di pazienti in codice ictus “non selezionati” la maggior parte dei quali sono canditati a trattamento di trombolisi endovenosa e che vengono inevitabilmente penalizzati nei tempi di cura intra-ospedaliera ribaltando la funzione principale del centro Hub che non è quella di fare da filtro ma di trattare principalmente i pazienti per i quali è indicato il trattamento combinato trombolisi+trombectomia.

Inoltre tale sovrannumero di pazienti in codice ictus, sia che vengano trattati con trattamenti riperfusivi in acuto, trombolisi e/o trombectomia appunto, sia che non vengano sottoposti ad alcun trattamento di rivascolarizzazione necessitano ricovero in ambiente idoneo, la Stroke Unit, per le cure e l’assistenza della fase acuta dell’ictus ed anche qui vengono penalizzati per incapacità recettiva da parte della Stroke Unit del Policlinico.

L’Ospedale Piemonte, pienamente operativo e attrezzato sia per il trattamento riperfusivo in acuto con trombolisi endovenosa sia per la presenza di Stroke Unit, non riceve il numero di pazienti che dovrebbe e che potrebbe adeguatamente trattare con tempi di trattamento molto rapidi.

I tempi di trattamento dei pazienti con codice ictus variano da centro a centro e al Piemonte sono di 20 minuti per la trombolisi per cui in 30-40 minuti il paziente candidato per la trombectomia potrebbe essere già in sala angiografica della Neuroradiologia del Policlinico se tra Hub e Spoke ci fosse il corretto collegamento e la rete ictus fosse perfettamente funzionante.

Rimane certamente il fatto che i cittadini di Messina sono più “fortunati” rispetto a tutti gli altri corregionali. Perché sì,, c’è da migliorare “i livelli di raccordo tra strutture ospedaliere e sistema urgenza emergenza 118″ ma almeno qui due centri specializzati ci sono. Nel resto della Sicilia la situazione ad oggi è più preoccupante.

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