La tubercolosi e il dramma della resistenza ai farmaci: ecco le cause ed i consigli dell’esperto

29 Marzo 2017

INCHIESTA DI INSANITAS (parte III). Concludiamo la nostra intervista al prof. Antonio Cascio, direttore dell’UOC di Malattie Infettive e del Centro Regionale di Riferimento AIDS del Policlinico “Paolo Giaccone” di Palermo.

 

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Dopo le prime due parti (leggi qui e qui) si conclude l’inchiesta in tre puntate di Insanitas sulla tubercolosi.

LA RESISTENZA AI FARMACI ANTITUBERCOLARI

La diffusione di ceppi letali di tubercolosi resistente ai farmaci è una tema assai dibattuto nell’ambito della ricerca scientifica. Fino a cinquant’anni fa non c’erano medicine per curare la Tb, mentre negli ultimi decenni si sono diffuse cure antibiotiche. Purtroppo, però, la diffusione di trattamenti incompleti, o non correttamente somministrati, ha portato all’insorgenza di ceppi resistenti agli antibiotici.

La resistenza può essere causata da un’inconsistente o parziale terapia, come, ad esempio, si verifica quando i pazienti non prendono tutte le medicine regolarmente o perché viene prescritta una terapia inadeguata, o perché i prodotti farmaceutici offerti non sono sempre affidabili.

«Una forma di Tb- spiega Antonio Cascio (direttore dell’UOC di Malattie Infettive e del Centro Regionale di Riferimento AIDS del Policlinico “Paolo Giaccone” di Palermo)- resistente ai farmaci particolarmente pericolosa è la Mdr-Tb (multidrug resistant). Ogni anno in tutto il mondo ne vengono individuati circa 500.000 nuovi casi. È provocata da batteri resistenti almeno ai due medicinali di prima linea anti Tb più potenti, l’isoniazide e la rifampicina. La Mdr-Tb va quindi curata necessariamente con farmaci di seconda linea. Secondo l’Oms, la Mdr-Tb è ormai presente praticamente in ogni area del mondo e costituisce uno dei problemi più importanti nel controllo e trattamento della Tb».

«Non va poi trascurata – aggiunge l’esperto – l’emergenza della Xdr-Tb (extensively drug-resistant): in alcuni casi, sebbene più rari, la Mdr-Tb, infatti può trasformarsi in una forma di infezione ancora più difficile da trattare, in quanto resistente anche ai farmaci di seconda linea. In particolare, secondo la definizione data dalla task force dell’Oms nell’ottobre 2006, la Xdr-Tb è la forma di tubercolosi resistente anche a tutti i fluorochinoloni e ad almeno tre dei farmaci di seconda linea iniettabili (capreomicina, kanamicina e amikacina)».

Data la limitata disponibilità di farmaci efficaci, diventa quindi essenziale tenere sotto controllo queste forme della malattia. La probabilità di successo della terapia dipende dall’estensione della resistenza del ceppo batterico, dalla gravità della malattia e dal livello di compromissione del sistema immunitario del paziente.

La tubercolosi è una malattia antichissima, nota già agli Egiziani, e seconda soltanto all’HIV tra le malattie infettive letali. I dati di sorveglianza della tubercolosi multi-resistente (Mdr) ed estremamente resistente (Xdr) indicano che la sua prevalenza è elevata in vari Paesi, inclusi molti di quelli ad alta incidenza di Tb nella regione Europea dell’Oms.

«In Italia – aggiunge l’infettivologo – secondo il rapporto ECDC-OMS “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016” (pubblicato a marzo 2016), nel nostro Paese, nel 2014, la percentuale di casi di tubercolosi multiresistente (Mdr-Tb) è stata pari al 3,1% (78 di 2511 casi per cui sono disponibili i risultati dei test di suscettibilità). Di 78 casi Mdr-Tb, 9 (11,5%) sono risultati estremamente resistenti (Xdr-Tb). Non sono disponibili dati sull’esito del trattamento dei casi Mdr e Xdr».

Il medico aggiunge: «I dati del rapporto Ecdc-Oms “Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016”, evidenziano che, circa un quarto dei 480.000 casi mondiali stimati di Mdr-Tb nel 2014 si sono verificati nella Regione Europea dell’Oms. Se si combinano i dati di tutti i Paesi della regione, si stima che il 15% dei casi nuovi nel 2014 ed il 48% dei casi precedentemente trattati abbia avuto una forma multiresistente della malattia».

Nel 2014 sono stati identificati in totale 33.009 casi di Mdr-Tb, che corrisponde al 45,2% dei casi stimati ( N=75.000, se tutti i casi di Tb polmonare notificati nel 2014 fossero stati testati per la suscettibilità all’isoniazide e alla rifampicina). Nei Paesi Eu/Eea sono stati identificati il 77% dei casi stimati mentre nei Paesi non-Eu solo il 44,6%.

La prevalenza di Mdr tra gli 88.732 nuovi casi di tubercolosi polmonare testati nella Regione europea dell’Oms per la sensibilità ai farmaci di prima linea è stata del 18,4% (aumentata rispetto al 16,8% dell’anno precedente). Nei Paesi Eu/Eea la prevalenza di Mdr-Tb è stata bassa (≤3,2%), ad eccezione degli Stati Baltici, dove la prevalenza di Mdr-Tb è stata più elevata (da 8,2% in Latvia al 18,2% in Estonia). La prevalenza di Mdr-Tb tra 35.945 casi precedentemente trattati nella Regione e testati, è stata pari al 46,2%, simile al 2013 (48%).

Nel 2014, la Tb Xdr è stata rilevata nel 18,0% di 5288 casi di Mdr testati per sensibilità ai farmaci di secondo livello (aumento di oltre 5 punti percentuali rispetto all’anno precedente).

«Il rapporto “Global tubercolosis report 2016”- ricorda Cascio- pubblicato a ottobre 2016 dall’Oms, stima che nel 2015 nel mondo si siano verificati globalmente 480 mila nuovi casi di Tb multiresistente (Mdr-Tb) e 100 casi di TB resistenti alla rifampicina (RR-Tb), anch’essi da trattare per Mdr-Tb. Il 45% dei 580.000 casi totali Mdr-Tb si sono verificati in India, Cina e nella Federazione Russa».

Inoltre Cascio precisa: «Al contrario dei precedenti rapporti sulla Tb pubblicati dall’Oms, dove venivano fornite le stime di Mdr-Tb, nel presente documento le stime si riferiscono, oltre che ai casi di Mdr-Tb anche a quelli resistenti alla rifampicina (RR-Tb), con o senza resistenza ad altri farmaci. Questo perché a maggio 2016, l’Oms ha pubblicato delle nuove raccomandazioni sul trattamento delle forme resistenti di Tb, in cui si indica che tutte le persone con RR-Tb debbano essere trattate per Mdr-Tb».

Globalmente, il 30% dei 3,4 milioni di casi (nuovi casi di Tb + casi precedentemente trattati) ha mostrato resistenza alla rifampicina. In particolare, si tratta del 24% dei nuovi casi di Tb e del 53% dei casi precedentemente trattati.

Nel 2015, solo 125.000 (20%) dei 580.000 casi totali stimati eleggibili al trattamento per Mdr-Tb hanno iniziato la terapia. I dieci paesi dove è maggiore il divario tra casi notificati e casi stimati di Mdr-Tb sono: India, Indonesia, Nigeria, Pakistan, Sud Africa, Bangladesh, Repubblica democratica del Congo, Cina, Repubblica Unita di Tanzania e Mozambico.

Il divario tra numero stimato di casi di Mdr/RR-Tb e numero di pazienti che hanno iniziato la terapia per Mdr-Tb, invece, è maggiore nei seguenti Paesi (in ordine di grandezza del divario): India, Cina, Federazione Russa, Indonesia, Nigeria, Pakistan, Filippine, Ucraina, Myanmar e Repubblica Democratica del Congo.

Da maggio 2016, l’Oms raccomanda, per i casi di Tb polmonare Mdr/RR non resistenti a farmaci di seconda linea (escluse le donne in gravidanza), un trattamento standardizzato breve della durata di 9-12 mesi. Entro la fine del 2015, almeno 70 Paesi hanno iniziato a utilizzare la bedaquiline e 39 Paesi il delamanid.

«Gli ultimi dati disponibili – rileva Cascio – sugli esiti del trattamento mostrano che, a livello globale, il 52% dei pazienti con Mdr-Tb (coorte 2013) e il 28% dei pazienti con Xdr-Tb (coorte 2013), hanno completato con successo il trattamento».

Per quanto riguarda la Xdr-Tb, 117 Stati Membri hanno notificato casi entro la fine del 2015. Di questi, 88 Paesi hanno riportato dati rilevati attraverso una sorveglianza continua oppure da indagini ad hoc. «Tali dati – illustra l’esperto – mostrano che in media, il 9,5% delle persone con Mdr-Tb siano affette da Tb estremamente resistente (Xdr-Tb), in linea con le stime relative agli anni precedenti (9,7% nel 2014 e 9,0% nel 2013)». ( Per epidemiologia Mdr e Xdr, fonti: Istituto Speriore Sanità e A. Filia – reparto Epidemiologia delle malattie infettive, Cnesps- Iss).

Il rapporto dell’Oms “Drug-Resistant Tb Surveillance & Response Supplement Global Tuberculosis Report 2014” riferisce che i programmi nazionali hanno segnalato all’Oms circa 300 mila casi di Mdr Tb, di cui 136 mila diagnosticati nel 2013.

L’Europa orientale e l’Asia Centrale sono le due aree con i livelli più elevati di Mdr-Tb. Inoltre la percentuale di Xdr Tb supera il 20% in Georgia (20%), Kazakistan (22,7%), Lettonia (21,7%), Lituania (24,8%) e Tagikistan (in cui la città di Dushanbe e il distretto di Rudaki raggiungono il 21%). Alla fine del 2013, 100 Paesi avevano notificato almeno un caso di Xdr Tb. Si stima, inoltre, che, il 50% dei casi di Mdr-Tb a livello mondiale si verifichi in India, Cina e Russia.

Nel 2013, solo 97 mila pazienti con Mdr Tb hanno avuto accesso alla terapia farmacologica. Un dato tre volte superiore a quello del 2009, ma ancora insufficiente a coprire la totalità dei casi. Il report riferisce ancora che globalmente solo il 48% della coorte di pazienti del 2011 è stata trattata con successo.

Il direttore dell’unità operativa di Malattie Infettive del Policlinico di Palermo, rammenta, altresì, che “presso lo stesso Policlinico, la U.O.C. di Microbiologia, diretta da Prof. Anna Giammanco, è in grado di eseguire avanzate metodiche diagnostiche microbiologiche e che, ancora, nella stesse sede, il CLADIBIOR diretto dal Prof. Francesco Dieli, esegue avanzate metodiche di diagnostica immunologica per la TBC (Quantiferon TB Gold Plus, TB Spot etc) e ne sperimenta di nuove.

L’infettivologo siciliano conclude: «Dalle industrie farmaceutiche, alla scienza, alla società, occorre affrontare il tema della tubercolosi multiresistente e trovare nuove sinergie e strategie che possano efficacemente contrastare questo fenomeno».

A conclusione di quest’ultima parte dell’inchiesta possiamo individuare tre principali urgenze: 1) la necessità di sostenere meglio e di più la ricerca; 2) l’esigenza di attivare delle politiche di programmazione sanitaria capaci di guardare anche alla sostenibilità dei processi di government nei Paesi a più alta priorità, in un’ottica allargata di cooperazione internazionale; 3) l’obiettivo di realizzare una spinta culturale rivolta a una più giusta e omogenea distribuzione dell’accesso ai farmaci da parte di ogni uomo in ogni angolo di mondo, affinché la salute sia un diritto di tutti e non soltanto di chi può pagarla.

Se da un lato va affrontato il tema della sostenibilità dei costi dei farmaci e delle cure (soprattutto nei Paesi in cui il fenomeno è più diffuso molte persone non possono curarsi e il costo medio della terapia è di circa 4.000 dollari a persona) forse dall’altro lato, bisogna orientarsi in linea generale, non solo per la TB resistente, verso un’appropriatezza prescrittiva dei farmaci, soprattutto antibiotici, e su politiche di comunicazione responsabili e mirate ad un uso responsabile degli stessi, oltre che alla prevenzione primaria, in linea generale, senza trascurare però le responsabilità del mondo medico- scientifico a “vigilare” e pungolare le industrie del farmaco, affinché i diritti fondamentali e universali dell’uomo non rimangano schiacciati dalle logiche del profitto e dalle metriche dei ricavi.

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