Attualmente, le tecniche di attuazione del parto indotto a disposizione di ginecologi e ostetrici sono più d’una. Le condizioni e le diverse caratteristiche della paziente sono determinati nella scelta della metodica. Da uno studio recente, pubblicato su Open Medicine (Impact Factor: 2.1) di De Gruyter, a cui ha partecipato il ginecologo Antonio Simone Laganà (nella foto), sono stati analizzati una coorte di pazienti con rottura prematura della membrana (PROM). Dall’analisi dei dati si evidenzia come le donne in età materna avanzata e obese rispondano in maniera meno efficace all’induzione del travaglio di parto con misoprostolo orale. InSanitas ha approfondito l’argomento con lo stesso Laganà, specialista in Ginecologia e Ostetricia dell’ospedale Arnas Civico di Cristina Benfratelli di Palermo.
L’induzione del travaglio di parto può essere effettuata con diverse metodiche. Quali?
«L’utilizzo di un balloon transcervicale, come un catetere di Foley a 3 vie standard 18 Ch (6.0 mm) oppure un dispositivo a doppio palloncino (Cervical Ripening Balloon); lo scollamento delle membrane; il misoprostolo per via orale; le prostaglandine (Dinoprostone), utilizzabili mediante dispositivo a rilascio controllato o gel, per via vaginale; la rottura delle membrane (amnioressi) e successivo utilizzo di ossitocina per via endovenosa».
Quale metodica scegliere?
«Si deve tenere conto delle indicazioni e controindicazioni specifiche, così come dello stadio di maturazione della cervice uterina misurato mediante score di Bishop, che considera la posizione, consistenza, raccorciamento e dilatazione cervicale e della posizione della testa del feto (parte presentata) in relazione alla distanza dalle spine ischiatiche. L’utilizzo di corrette indicazioni e management dell’induzione del travaglio di parto permette, in questo modo, di favorire il parto vaginale e contestualmente abbattere radicalmente il numero di tagli cesarei, riducendo le potenziali morbilità e complicanze legate a questa procedura chirurgica, con un più rapido ritorno alle attività quotidiane ed un maggiore benessere materno-neonatale».
Quando si procede con l’induzione del travaglio parto?
«Tra le indicazioni più frequenti hanno un ruolo di primo piano l’induzione tra 41 e 42 settimane gestazionali (prevenzione della gravidanza post-termine); in caso di rottura prematura delle membrane (PROM) dopo le 37 settimane di gestazione, assenza di travaglio spontaneo e tampone vagino-rettale negativo per Streptococco di gruppo B (SGB), è ragionevole un periodo di attesa di 12-14 ore prima di procedere all’induzione del travaglio di parto, qualora le condizioni materno-fetali siano rassicuranti; viceversa, in caso di PROM dopo le 37 settimane di gestazione, assenza di travaglio spontaneo e tampone vagino-rettale positivo per SGB, è raccomandata l’induzione immediata del travaglio (idealmente entro le prime 6 ore dalla PROM) e terapia antibiotica endovenosa; in caso di PROM dopo le 37 settimane di gestazione, assenza di travaglio spontaneo e tampone vagino-rettale non eseguito o con esito non noto, in assenza di fattori di rischio (come ad esempio febbre > 38°, PROM > 18 ore) possiamo considerare la donna come negativa e attuare un management come raccomandato in precedenza. In caso di PROM prima delle 37 settimane di gestazione, qualora le condizioni cliniche materno-fetali lo permettano, è raccomandata una condotta di attesa fino al raggiungimento della 37a settimana».
Altre potenziali indicazioni all’induzione del travaglio di parto?
«Ad esempio disordini ipertensivi della gravidanza, alcuni casi selezionati di restrizione della crescita fetale (tenendo conto del Doppler dell’arteria ombelicale, cerebrale media e dotto venoso), colestasi gravidica, oligoamnios e polidramnios, diabete pregravidico con buon controllo glicemico (induzione tra 38 e 40 settimane), eccessiva crescita fetale, gravidanza gemellare bigemina bicoriale biamniotica non altrimenti complicata (induzione tra 37 e 38 settimane di gestazione)».
Quali sono le più importanti controindicazioni all’induzione del travaglio di parto?
«Un pregresso cesareo con incisione longitudinale o altra isterotomia ad alto rischio, precedente rottura uterina, infezione da herpes genitale attiva, placenta previa o vasa previa, carcinoma invasivo della cervice, situazione trasversa del feto o qualsiasi situazione di grave compromissione delle condizioni fetali. Sebbene sia associato ad un più alto rischio di rottura uterina, il pregresso parto cesareo con incisione trasversale “classica” (secondo Pfannenstiel) non rappresenta una controindicazione in senso assoluto all’induzione del travaglio di parto, che può essere considerata utilizzando infusione endovenosa di ossitocina con schemi a basso dosaggio (dose massima di 20 mUI al minuto)».
Quando si ha il fallimento dell’induzione del travaglio di parto?
«Qualora non si riesca a raggiungere una fase attiva del travaglio, intesa come attività contrattile efficace e regolare (2-4 contrazioni ogni 10 minuti) con collo raccorciato di almeno l’80% e con progressiva dilatazione oltre i 4-5 cm, dopo almeno 12 ore di infusione ossitocica e membrane rotte (spontaneamente o mediante amnioressi)».
Le caratteristiche specifiche della paziente possono influenzare i tempi dell’induzione e le percentuali di riuscita?
«Assolutamente sì. Sebbene le linee guida e i protocolli disponibili abbiano standardizzato le indicazioni e metodiche per l’induzione del travaglio di parto, il professionista d’area medica deve considerare che la durata della procedura di induzione e le percentuali di riuscita possono essere influenzate non solo dalle diverse situazioni cliniche, ma anche dalle caratteristiche specifiche della paziente».
Nel nuovo studio pubblicato su Open Medicine (Impact Factor: 2.1) di De Gruyter, insieme ad altri medici sono venute fuori delle importanti evidenze. Quali?
«In questo studio (disponibile in inglese) abbiamo analizzato una coorte di pazienti con PROM. In seguito all’analisi dei dati abbiamo evidenziato come le donne in età materna avanzata e obese rispondano in maniera meno efficace all’induzione del travaglio di parto con misoprostolo orale, con tempi più lunghi e numero maggiore di dosi per ottenere il travaglio, e tassi di fallimento dell’induzione maggiori, rispetto alle donne più giovani e normopeso».
