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Ictus cerebrale, il ruolo di primo piano della Cardiologia interventistica e delle procedure mininvasive

22 Marzo 2018

L'approfondimento di Insanitas con l'intervista a Carlo Cicerone, cardiologo interventista presso il laboratorio di Emodinamica di Villa Sofia-Cervello.

 

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PALERMO. L’ictus cerebrale è una patologia molto diffusa. Rappresenta la terza causa di decessi per anno e la principale causa di grave disabilità in Italia: più di 180 mila nuovi episodi di ischemia cerebrale all’anno, responsabili di circa il 10% dei decessi totali.

La cardiologia interventistica assume un ruolo di primo piano nell’indirizzo terapeutico, nonché nella prevenzione di nuovi ictus, attraverso alcune procedure minivasive: “Chiusura auricola sinistra”, “Chiusura del forame ovale pervio” e “Angioplastica carotidea”.

Per un approfondimento abbiamo intervistato Carlo Cicerone (nella foto), cardiologo interventista presso il laboratorio di Emodinamica di Villa Sofia- Cervello.

Che cos’è la fibrillazione atriale?

«È l’aritmia cardiaca più diffusa: colpisce circa il 5% della popolazione anziana e, secondo alcuni studi, il 20% della popolazione di età superiore o uguale a 85 anni».

Il ruolo del cardiologo interventista nella prevenzione dell’ictus nel paziente con fibrillazione atriale?

«Premesso che il 20% degli ICTUS sono dovuti alla formazione di trombi all’interno dell’auricola sinistra (una piccola appendice dell’atrio sinistro del cuore dove può ristagnare il sangue e coagulare durante la fibrillazione atriale), l’emodinamista entra in campo, al fine di valutare l’opportunità di chiusura dell’auricola sinistra, quando siamo in presenza di pazienti, spesso anziani, affetti da fibrillazione atriale, che presentano controindicazioni alla terapia anticoagulante, cioè soggetti ad elevato rischio trombotico, ma anche emorragico».

Di quali pazienti si tratta nello specifico?

«Di pazienti con precedenti emorragie gastrointestinali o con storia di emorragia cerebrale in corso di terapia anticoagulante, cali di emoglobina, precedenti interventi coronarici che necessitano di una terapia antiaggregante associata ( anticoagulante più doppia terapia antiaggregante), o ancora in pazienti sottoposti, senza evidenze di un beneficio, a terapia anticoagulante, in quanto in tali casi il rischio emorragico può diventare fatale».

In cosa consiste la procedura percutanea di Chiusura auricola sinistra?

«Si tratta di una procedura effettuata dal cardiologo interventista, eseguita in sala di emodinamica, con sedazione del paziente, mediante approccio percutaneo in fluoroscopia (emissione di radiazioni ionizzanti). Attraverso l’inserimento di una cannula viene fatto risalire un catetere fino alle sezioni destre del cuore e mediante un foro nel setto interatriale si raggiunge l’atrio sinistro dove, attraverso tale catetere, viene posizionato e rilasciato un device (dispositivo protesico) che come un tappo permette di chiudere l’auricola. In tal modo si esclude che il passaggio del sangue al suo interno formi dei coaguli. I coaguli, infatti, transitando dall’atrio al ventricolo, quindi all’aorta ed al circolo sistemico, potrebbero indurre embolia e quindi ictus».

I tempi di dimissione?

«Dopo soli tre giorni il paziente può essere dimesso e, di norma, può sospendere la terapia anticoagulante dopo circa un mese e mezzo. Oggi, grazie al consolidamento della tecnica di impianto, insieme all’aumentata esperienza degli operatori, oltre a garantire maggiore sicurezza al paziente, tale procedura può ridurre efficacemente il rischio di ictus tanto quanto le terapie anticoagulanti».

Nell’Ictus giovanile invece (al di sotto di 55 anni) quando entra in campo l’emodinamista?

«In questa tipologia di ictus la causa non è identificabile in circa il 35% dei casi, da qui la denominazione di ictus criptogenetico, ovvero da causa ignota. In questi casi non può escludersi una correlazione tra l’ischemia cerebrale e la presenza del forame ovale pervio (PFO), cioè un difetto del setto interatriale (separa atrio destro e sinistro del cuore) che consiste nella presenza di un piccolo forellino, fisiologico durante la vita fetale, che persiste, in circa il 25% della popolazione adulta sana. Quando, però, nell’individuo giovane con precedente ictus, lo studio doppler trans-cranico suggerisce che tale pervietà (forellino) rappresenta una condizione di alto rischio embolico e si associa ad alcune condizioni, sia cliniche che anatomiche, (come ad esempio: trombosi venose, foro ampio, aneurisma della fossa del setto interatriale, o stati di ipercoagulabilità), che ne amplificano il rischio per nuovi eventi, le nuove linee guida consigliano la chiusura del PFO».

La procedura di chiusura PFO in cosa consiste?

«Si tratta di una procedura percutanea, eseguita dall’emodinamista in anestesia locale, che consiste nell’apposizione di un device, che ricorda la forma di un ombrellino, rilasciato attraverso un catetere che dalla vena femorale risale fino al setto interatriale, sigillando così il forame ovale pervio».

E la tecnica di sutura percutanea?

«È una nuova metodica, che riproduce per via percutanea la tecnica chirurgica di chiusura del difetto con sutura ed è legata all’introduzione di un dispositivo di ultima generazione, che evita la protesi e alcuni eventi avversi quali l’erosione di strutture cardiache, lo spostamento del device, le aritmie sopraventricolari e le trombosi, che possono derivare dalla chiusura percutanea del PFO con i tradizionali dispositivi metallici. Inoltre, non pregiudica tutte quelle procedure percutanee che prevedono un accesso per via transettale (mediante puntura di una membrana del cuore denominata setto interatriale)».

L’angioplastica carotidea quando si pratica?

«Tra le cause di ictus vi è l’aterosclerosi carotidea, che conduce alla stenosi carotidea (delle arterie carotidi, ovvero del collo). Quando la presenza di placche carotidee genera la totale occlusione carotidea, o la placca è instabile, a rischio di embolizzazione di materiale trombotico, o quando la riduzione del lume vasale (quanta porzione di arteria resta pervia ) vede un restringimento maggiore del 75%, noi interveniamo con la cd. angioplastica carotidea: una procedura percutanea di interventistica periferica».

Cosa prevede?

«L’incannulamento dell’arteria dal polso per sondare carotide destra, o sinistra, attraverso cateteri con sistemi di protezione che dilatano l’arteria e consentono di apporvi uno stent (una sorta di retina metallica). Oggi l’angioplastica carotidea si caratterizza per l’approccio sempre più mininvasivo, cioè, in alcuni laboratori di emodinamica, tra cui il nostro, viene eseguita con approccio radiale (dal polso). Tale metodica contiene il rischio emorragico, migliora il comfort del paziente e riduce i rischi di complicanze vascolari contraendo i tempi di degenza».

L’angioplastica carotidea è una valida alternativa alla chirurgia tradizionale?

«Sì, è una soluzione sicura ed efficace, soprattutto per i pazienti più fragili, con vantaggi a lungo temine sovrapponibili alla chirurgia tradizionale. Operatori esperti, con una consolidata curva di apprendimento, permettono, inoltre, di minimizzare il rischio di complicanze».

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