Emodinamica, Policlinico di Messina tra i protagonisti dello studio “Dubius”

22 Settembre 2020

Relativo alle strategie di trattamento di pazienti colpiti da infarto sub-endocardico. L'intervista di Insanitas al prof. Giuseppe Andò.

 

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L’emodinamica italiana fa scuola a livello mondiale sulle strategie di trattamento di pazienti colpiti da infarto sub-endocardico (NSTEMI), attraverso lo studio “DUBIUS”, patrocinato dalla Società Italiana di Cardiologia Interventistica (GISE) – condotto sotto la guida del prof. Giuseppe Tarantini (direttore della Cardiologia Interventistica dell’Università di Padova e presidente del GISE) e del prof. Giuseppe Musumeci (direttore della Cardiologia dell’Ospedale Mauriziano di Torino e past president della stessa società scientifica).

Tra i protagonisti anche l’Emodinamica dell’AOU Policlinico “Gaetano Martino” di Messina, quale quarto centro per numero di pazienti arruolati.

Insanitas ha intervistato il prof. Giuseppe Andò (nella foto), cardiologo interventista dell’Emodinamica del Policlinico universitario G. Martino di Messina, co-Investigatore e co-autore di “DUBIUS”.

La ratio dello studio DUBIUS?
«Quella di valutare in modo rigoroso le implicazioni cliniche dell’approccio farmacologico più comunemente utilizzato, nell’infarto sub-endocardico, ovvero il cosiddetto pretrattamento o “pre-carico”: un cocktail di due farmaci anti-aggreganti, l’aspirina ed un secondo più potente inibitore del P2Y12 (recettore piastrinico), che veniva somministrato a tutti i pazienti fin dal primo sospetto di infarto e a volte già in Pronto Soccorso, risolvendo così un’accesa controversia dell’ultimo decennio che, però, poggiava su dati scientifici ormai anacronistici».

Sul piano clinico e di sistema cosa cambia con DUBIUS?
«Si pensi ai soggetti che, dopo la coronarografia, fortunatamente, non vedevano confermata la diagnosi di infarto, o a chi dovendo sottoporsi al bypass, per poterlo eseguire in sicurezza, prima era costretto a tempi di attesa in condizione di ospedalizzazione di 5-7 giorni, laddove non pretrattato con i due antiaggreganti, ma solo con l’aspirina, con aumento del rischio di complicanze e dei costi di gestione, che oggi, grazie a “DUBIUS”, avendo tale studio introdotto una strategia selettiva- basata sulla somministrazione del secondo antiaggregante, solo dopo la certezza della diagnosi di infarto ottenuta con la coronarografia- possono essere azzerati, con una riduzione di potenziali effetti collaterali e notevoli ricadute sull’appropriatezza delle cure, risultato ancora più prezioso in era COVID-19».

Dubius ha dimostrato la più bassa incidenza di eventi avversi, ovvero come il modello italiano di strategia cardiologica invasiva, con coronarografia eseguita molto tempestivamente e per via radiale (arteria dal polso) appaia associato ad una prognosi eccellente..
“Sì: l’utilizzo così esteso dell’arteria radiale non è mai stato registrato in studi internazionali nello stesso ambito. DUBIUS ci permette di individuare la strategia di trattamento farmacologico più efficace e sicura nelle fasi che precedono la coronarografia, concludendo che, l’esecuzione della stessa, entro le 24 ore dall’evento acuto, attraverso l’arteria radiale, incide sui risultati di outcome (esiti clinici) più di quanto faccia la tempistica della terapia farmacologica e indipendentemente dalla potenza del trattamento farmacologico anti-trombotico».

Si è superato così il dilemma clinico se sia necessario, o piuttosto svantaggioso, somministrare farmaci antiaggreganti in tutti questi pazienti al momento del primo contatto con il medico, molto prima cioè dell’esecuzione della coronarografia?
«Esatto. L’esecuzione precoce della coronarografia è risultata più importante di un trattamento farmacologico aggressivo e indiscriminato, somministrato preliminarmente senza conoscere né lo stato delle coronarie, né il trattamento cui il paziente sarà alla fine effettivamente sottoposto (se angioplastica con stent, by-pass o sola terapia farmacologica). Ovvero, si è dimostrato che non vi è un vantaggio ad utilizzare indiscriminatamente potenti antiaggreganti».

L’antiaggregante dunque quando lo si può fare?
«Solo in chi ne ha bisogno in base ad una coronarografia eseguita rapidamente. Infatti, è stata riscontrata un’incidenza molto bassa (3%) di eventi avversi gravi (morte, re-infarto, ictus cerebrale, grave sanguinamento) a 30 giorni dall’arruolamento e numericamente sovrapponibile nei due gruppi. Lo studio, inizialmente, preveda di includere oltre 2500 pazienti, assegnati casualmente- in base alla sequenza di “randomizzazione” generata da un computer- ad una delle due strategie (pretrattamento o non pretrattamento), ma dopo averne arruolati 1.449 le analisi statistiche hanno dimostrato l’impossibilità di evidenziare una qualsiasi differenza tra le due strategie».

Quanti pazienti ha arruolato in Italia e nel vostro centro a Messina effettivamente?
«DUBIUS- che è stato pubblicato su JACC, Journal of the American College of Cardiology, ovvero la principale rivista di cardiologia mondiale- ha arruolato 1.500 pazienti in Italia e nel nostro centro, a Messina, 87 tra quelli trattati annualmente con infarto (NSTEMI) ed ha coinvolto complessivamente 30 centri a livello nazionale».

Il rapporto tra coronarografia e Dubius secondo i dati del vostro centro?
«È stata eseguita in oltre il 95% dei casi tramite la radiale ed è un dato di cui andiamo orgogliosi, perché si tratta di una tecnica un po’ più complessa, ma molto più sicura per il paziente rispetto all’accesso femorale (dall’inguine), che viene utilizzata da quasi dieci anni nel nostro centro a Messina. Nel 75% dei casi la procedura è stata eseguita entro un giorno dal momento del ricovero con una mediana di 23 ore dal momento della randomizzazione. Il 72% dei pazienti è stato trattato con lo stent coronarico nel corso dello stesso esame. Una minoranza di casi (6%) ha richiesto l’esecuzione di un intervento cardiochirurgico di bypass aorto-coronarico. In un paziente su cinque non è stata necessaria una procedura di rivascolarizzazione e in uno su dieci il sospetto diagnostico iniziale di infarto non è stato confermato».

La Cardiologia Interventistica italiana si conferma best in class nella cura dell’infarto, con un tasso di eventi avversi gravi inferiore della metà rispetto al resto del mondo…
«Fatto importante, visto che in Italia, ogni anno, circa 80.000 persone sono colpite da infarto sub-endocardico e, di queste, 55.000 vengono sottoposte ad impianto di stent coronarico  (intervento in cui il cocktail di due antiaggreganti è di importanza cruciale). Si tratta di risultati innovativi che mutano le linee guida di trattamento dell’infarto a livello internazionale».

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