Una vera e propria rivoluzione è in atto negli ultimi anni per quanto riguarda la patologia diabetica. Con l’avvento delle nuove tecnologie, microinfusori e sensori per il monitoraggio della glicemia, il paziente ha benefici sia dal punto strettamente legato alla patologia che alla qualità della vita. Ne abbiamo parlato con Gianfranco Gruttadauria (nella foto) direttore Uod di Diabetologia dell’Asp2 Caltanissetta che nei giorni scorsi è stato il responsabile scientifico del congresso “Diabete Mellito tipo 1: la rivoluzione in corso” dedicato alle nuove apparecchiature.
Quali sono i nuovi “device” e a cosa servono nello specifico?
«Stiamo parlando di diabete mellito di tipo 1, al momento la terapia prevede un unico farmaco per la gestione che è l’insulina. La somministriamo attraverso penne pre-riempite, la cosiddetta terapia multiniettiva, ma questa non permette di ottenere una stabilità del controllo glicemico. Negli ultimi anni è arrivata in nostro aiuto la tecnologia con i sensori e i microinfusori che consentono al paziente di controllare in maniera ottimale, se ben utilizzati, il diabete mellito di tipo 1».
Cosa sono i sensori?
«Uno strumento che consente di monitorare in modo continuo la glicemia e che viene applicato sulla cute del paziente con una cannula apposta nello spazio interstiziale che misura con intervalli differenti, ogni 3 o 5 minuti, a seconda del sensore utilizzato, la glicemia tenendola così costantemente sotto controllo e intervenendo laddove ci sia una ipo (abbassamento eccessivo) o una iperglicemia (incremento eccessivo)».
Come?
«I sensori trasmettono i dati a un lettore oppure ad una applicazione installata su un telefonino di ultima generazione. I pazienti possono così ‘leggere’ continuamente i valori glicemici. I presidi sono prescrivibili a condizione che il paziente sia affetto da diabete mellito di tipo 1 oppure se di tipo 2, e solo per alcuni sensori, sia in terapia multiniettiva. I vantaggi sono molteplici, oltre al monitoraggio continuo, i sensori sono dotati di allarme che ‘suona’ quando il paziente rischia una ipo o una iperglicemia, diventando così salvavita. Sappiamo bene le complicanze che possono derivare, soprattutto, da una ipoglicemia, come il coma diabetitico. Alcuni pazienti arrivano anche a perdere la vita se non viene immediatamente riconosciuta la temibile complicanza acuta».
Come lavora il sensore?
«Su valori predittivi. Ha una tecnologia tale che permette di capire, attraverso le variazioni del glucosio nello spazio interstiziale, se il paziente sta per andare in ipoglicemia o in iperglicemia. Potremmo rappresentarlo con una curva, come quelle che si usano in statistica, infatti ci sono nei dispositivi delle frecce di tendenza. Nel primo caso il paziente deve mangiare degli zuccheri semplici; si segue la regola del ‘quindici’, cioè 15 grammi di zucchero ogni 15 minuti fino a quando i valori saranno tornati alla normalità. Nel secondo caso il paziente potrà fare dei boli correttivi con le ‘penne’ sulla base di alcuni parametri che il diabetologo calcola per ogni singolo paziente come il fattore di sensibilità utilizzato strettamente per la dose correttiva di uno stato di iperglicemia e i rapporti di insulina e carboidrati per coprire i pasti».
Come funzionano e cosa sono, invece, i microinfusori?
«Sono dispositivi che somministrano in maniera continuativa l’insulina secondo schemi prestabiliti dal diabetologo, con la collaborazione del paziente, in base a parametri dettati dal monitoraggio. Il paziente non dovrà più fare punture di insulina, passando da, in media, quattro somministrazioni al giorno a zero. Il sistema ad ansa chiusa (Ahcl) ha la possibilità di interagire con il sensore. Mentre con le penne la quantità di insulina da somministrare è stabile, ad esempio 20 unità di insulina basale, queste saranno fisse e stabili nelle 24 ore; con il microinfusore si possono fare due cose fondamentali: in caso di predizione di discesa rapida della glicemia verrà bloccata in maniera automatica la basale, proteggendo il paziente da ipoglicemia; nel caso contrario saranno fatte delle correzioni come micro boli o aumenti della secrezione basale. Il risultato è una maggiore stabilità. Usare i microinfusori di nuova generazione con un sensore con cui è in grado di comunicare non annulla i problemi legati al diabete ma significa migliorare enormemente la qualità di vita».
Il diabetologo e il paziente in questi casi come devono collaborare?
«Il paziente va ‘educato’. È necessario un percorso che non può prescindere ad esempio dalla conta dei carboidrati, è fondamentale sapere quanti il paziente ne consuma ai pasti per decidere la quantità di insulina da somministrare prima di ogni pasto. Il paziente avrà meno oscillazioni della glicemia ed entro un certo range; tanto è vero che oggi, per definire il controllo di un paziente diabetico di tipo 1 in trattamento insulinico e monitoraggio continuo, acquista meno importanza l’emoglobina glicata e più importanza altri parametri come il tempo in range che è la percentuale di tempo, di solito 14 giorni, che una persona trascorre con i livelli ematici di glucosio in un intervallo target. L’intervallo varia da persona a persona ma le linee guida suggeriscono un intervallo compreso tra 70 e 180. Se un paziente che usa i microinfusori ha un tempo in target superiore del 70% è già in condizione di buon controllo metabolico, con questi dispositivi la percentuale di pazienti che raggiunge questi target sono superiori a quelli che usano le ‘penne’. Sono strumenti che andrebbero proposti ai diabetici giovani e meno giovani, secondo il mio modesto parere. Non hanno controindicazioni e portano benefici dal punto di vista strettamente legato alla patologia ma anche alla qualità di vita».
Non ci sono controindicazioni?
«No. Unico ostacolo potrebbe essere lo stato di salute del paziente o se vive da solo. Se il paziente ha un grave decadimento cognitivo o un grave deficit visivo potrebbe avere difficoltà con queste nuove apparecchiature ma, potrebbe averle anche con le penne. Se il paziente, però, ha accanto a sé un caregiver non ci sono controindicazioni nel loro utilizzo».
Quindi, lei, si sentirebbe di consigliare un utilizzo più massivo di questi strumenti?
«Sì, secondo me andrebbero eticamente proposti a tutti i pazienti diabetici di tipo 1 di ogni età».
Ma… con queste nuove tecnologie cambia il ruolo del diabetologo?
«Non cambia ma ha un ruolo duplice. Da un lato educativo; passare da una terapia di tipo multi iniettivo a un sistema integrato ad ansa chiusa non può prescindere, come dicevamo, dalla conta dei carboidrati per gestire il pasto e l’esatto quantitativo di insulina da prescrivere. Altrimenti i device non lavorerebbero su dati corretti. Nella nostra Unità operativa ci avvaliamo, infatti, anche dell’ausilio di una dietista. Gli incontri con i pazienti sono mirati a far apprendere, con uno o più incontri, ai pazienti come fare la conta dei carboidrati. Poi, bisogna formare il paziente alla gestione delle nuove apparecchiature. Un apprendistato, possiamo definirlo. Insieme al tecnico dell’azienda che produce i device si insegna al paziente come cambiare le cartucce o i set di somministrazione».
L’andamento glicemico dei pazienti che usano sensori e microinfusori può essere monitorato anche da remoto?
«Assolutamente sì. Il paziente, dopo aver applicato i nuovi apparecchi, non va abbandonato; anche se la maggior parte degli infusori fa il suo lavoro in autonomia e il paziente fa da solo non va lasciato solo. Con il monitoraggio può essere seguito in remoto. Attraverso i sensori, grazie alla possibilità di scaricare i dati, il diabetologo ha la possibilità di fare telemedicina. Non è più necessario recarsi in ambulatorio per effettuare gli eventuali aggiustamenti necessari grazie al fatto che si può seguire l’andamento glicemico dei pazienti anche da casa. Il diabete di tipo 1 è forse l’esempio più lampante di come si possa fare telemedicina. Questo richiede un grande impegno da parte del diabetologo che deve monitorare e seguire il paziente in maniera progressiva e continua».
Relativamente al convegno sul diabeto mellito tipo 1 e sulle nuove tecnologie: il perchè lo ha organizzato sta proprio nel nuovo rapporto medico e paziente e nell’incentivare e sensibilizzare all’uso di questi nuovi device?
«Diffondere le nuove tecnologie è di fondamentale importanza. Il diabete è una patologia in continua crescita e colpisce, soprattutto nel caso del diabete mellito di tipo 1, soggetti giovani, spesso in età pediatrica con evidenti ripercussione su tutto il nucleo familiare oltre che sul paziente. Grazie alle nuove apparecchiature la gestione di una patologia così complessa è notevolmente migliorata portando benefici sia dal punto strettamente legato alla patologia che alla qualità della vita, lo abbiamo detto. Scopo del primo congresso è appunto far conoscere queste tecnologie a un numero sempre maggiore di pazienti affinché possano accedervi non trascurando, comunque, anche di trattare la terapia insulinica multiniettiva che ancora oggi è utilizzata da un elevato numero di pazienti».
Un accenno al diabete di tipo 2. Ci sono nuove farmaci da utilizzare?
«Il discorso per i pazienti di tipo 2 è diverso, la malattia è diversa. Dal punto di vista dell’impatto sociale ha numeri di gran lunga superiori rispetto al tipo 1 ma, va anche detto, che il tipo 1 è una malattia che per certi aspetti è più complicata, anche solo pensando all’età dei pazienti. Oggi abbiamo a disposizione diverse classi di farmaci, per il diabete di tipo 2, che hanno migliorato il controllo della malattia, ma non si tratta solo del miglioramento delle glicemie che è il primo obiettivo che ci proponiamo, quanto la possibilità di utilizzare farmaci che ci permettano di fare prevenzione avendo un’azione protettiva sul cuore, sui reni che sono gli organi più a rischio nella malattia di tipo 2. Non curiamo solo il diabete ma curiamo il paziente nella sua complessità, ricordiamo che il paziente di tipo 2 non è mai soltanto iperglicemico ma può essere, per fare un esempio, iperteso. I nuovi farmaci ci consentono di ritardare o impedire l’insorgere di alcune complicanze che il paziente ha più rischio di sviluppare o che ha già sviluppato. Esiste una prevenzione primaria e una secondaria, evitare che l’evento si verifichi e, se l’evento si è già verificato, evitare l’insorgere di un caso analogo».
Quindi, il prossimo anno un nuovo convegno sul diabete di tipo 2?
«Perchè no?!».
