Dal palazzo

L'intervista di Insanitas

Dengue, l’infettivologo Cascio: «Ecco rischi di contagio, sintomi e vaccini»

Il direttore della UOC di Malattie Infettive del Policlinico di Palermo: «Serve il controllo delle zanzare e diagnosticare precocemente i casi».

Tempo di lettura: 11 minuti

«Esiste il rischio che Aedes aegypti possa essere introdotta in Italia e diventare endemica a causa del riscaldamento globale. Fortunatamente la zanzara non riesce a deporre uova resistenti al freddo. È fondamentale evitare che la zanzara Aedes aegypti possa essere importata in Italia e diventare specie autoctona così come è avvenuto per la zanzara tigre. Serve il controllo delle zanzare e avere attenzione a diagnosticare precocemente i casi per evitare la diffusione».

Ha risposto così il professor Antonio Cascio (nella foto), direttore della U.O.C. “Malattie Infettive” del Policlinico “Giaccone”, intervistato da Insanitas in merito all’allarme su un’eventuale diffusione dell’infezione Dengue. Dopo l’aumento dei casi in vari Paesi come Brasile e Argentina, c’è molta attenzione in Italia. «In Sicilia- precisa il professore- abbiamo avuto solo casi da importazione in persone provenienti da zone endemiche».

Dal 1 gennaio al 4 dicembre 2023 al sistema di sorveglianza nazionale delle arbovirosi risultano 347 casi confermati di Dengue, di cui 82 casi autoctoni ovvero contratti in Italia. Questi 82 casi sono riferiti a quattro episodi di trasmissione non collegati tra loro in provincia di Lodi (41 casi), in provincia di Latina (2 casi) e in provincia di Roma (38 casi). Tutti i casi, di cui è noto l’esito, sono guariti o in via di miglioramento.

Intanto, è stato innalzato il livello di vigilanza negli aeroporti di Roma nei confronti degli aerei provenienti e delle merci importate dai Paesi in cui è “frequente e continuo il rischio di contrarre la malattia”. È quanto disposto dal Direttore Generale della Prevenzione del ministero della Salute, Francesco Vaia, agli Uffici di Sanità Marittima Aerea e di Frontiera.

Professor Cascio, cos’è e come si contrae il virus?
«La dengue è un’infezione virale sistemica di crescente importanza globale provocata da 4 sierotipi del virus dengue (DENV-1, 2, 3 e 4) appartenente alla famiglia dei flavivirus, cui fanno parte pure altri virus trasmessi da zanzare e zecche, come Zika, West Nile, virus dell’encefalite giapponese e virus dell’encefalite trasmessa dalle zecche. Il DENV viene trasmesso principalmente attraverso la puntura di una zanzara infetta e Aedes aegypti è il vettore più comune, sebbene anche altre specie come, ad esempio, l’Aedes albopictus (conosciuta come zanzara tigre e diffusamente presente in Italia) possano sostenere la trasmissione. Altre vie di trasmissione rare comprendono la trasmissione perinatale, la trasfusione di sangue e il trapianto di organi. Sono stati documentati anche due casi di trasmissione sessuale».

Quali sono i sintomi?
«Dopo un periodo di incubazione dall’esposizione di 4-10 giorni solo il 20-40% delle persone infette presenterà febbre come astenia, dolori muscolari e altre manifestazioni aspecifiche che si autolimiteranno. Il 60-80% non presenterà alcun sintomo. In occasione di una seconda infezione però, soprattutto se è trascorso un lungo periodo dalla prima, la malattia si manifesta spesso con forme sintomatiche talvolta anche molto gravi. Le linee guida dell’OMS in precedenza classificavano le infezioni sintomatiche da virus dengue come febbre dengue, febbre emorragica dengue e dengue con sindrome da shock. Tuttavia, le linee guida riviste dell’OMS nel 2009 hanno classificato la dengue sintomatica come dengue senza segnali di allarme, dengue con segnali di allarme e dengue grave. La malattia esordisce con febbre elevata che dura per 2-7 giorni e può essere accompagnata da nausea, vomito, rash maculare transitorio, dolori e altri sintomi costituzionali. I pazienti possono presentare un eritema facciale transitorio, rash petecchiale, iperemia congiuntivale e sclerale e un’eruzione maculopapulare. Altro sintomo è l’eruzione morbilliforme 3-6 giorni dopo l’insorgenza della febbre che può essere confluente ma con aree di cute risparmiata. Possono verificarsi anche sanguinamenti minori, come petecchie cutanee o lividi.

Qual è il tasso di mortalità?
«Il tasso medio di mortalità per i pazienti affetti da dengue è del 5%».

Perché i casi gravi e mortali si verificano classicamente solo in occasione di una seconda infezione?
«Durante la prima infezione da DENV si ha una risposta innata precoce, caratterizzata dalla stimolazione dell’interferone gamma (IFNγ) e in seguito la produzione di anticorpi specifici neutralizzanti e non neutralizzanti che insieme all’IFNγ riusciranno a contenere l’infezione. Al contrario, nelle successive infezioni da DENV, gli anticorpi leganti (ma non neutralizzanti) indotti dalla precedente esposizione al DENV (o a un flavivirus correlato) facilitano l’infezione delle cellule mieloidi, attraverso il recettore gamma del frammento cristallizzabile (FcγR), producendo una popolazione più ampia di virus ed esacerbando la gravità della malattia in un processo chiamato antibody-dependent enhancement (ADE). L’ingresso tramite FcγR sopprime la stimolazione dell’IFNγ e l’immunità innata si sposta verso una risposta T-helper-2 dominata dalla secrezione di IL -10, che ridurrà al minimo l’induzione di altre citochine proinfiammatorie e ostacolerà la risposta immunitaria cellulare e umorale precoce».

In caso di gravidanza, quanto è pericolosa la dengue?
«Durante la gravidanza può avere gravi implicazioni, per la madre con un maggior rischio di forme emorragiche e con shock e di morte. La dengue rappresenta anche un rischio per il feto, con un aumento del rischio di aborto spontaneo, natimortalità e morti neonatali».

Come viene fatta la diagnosi?
«La diagnosi differenziale della dengue è ampia. Durante la fase febbrile, comprende altre infezioni virali (per esempio morbillo, rosolia, enterovirus, adenovirus, influenza e altri arbovirus) e malattie batteriche (leptospirosi e febbre tifoide) e parassitarie (malaria) che potrebbero essere presenti nelle aree geografiche dove la dengue è endemica. La diagnosi di laboratorio durante la fase acuta può essere fatta mediante il rilevamento del RNA virale con test di amplificazione dell’acido nucleico (NAAT) nel sangue intero, plasma o siero raccolto fino a 7 giorni dopo la comparsa dei sintomi».

Esistono altri tipi di test?
«È possibile il rilevamento di antigeni virali come la proteina non strutturale 1 (NS1), il test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA), test diagnostici sierologici che evidenziano gli anticorpi IgM dal giorno 4 a circa 12 settimane. Dopo l’esordio, attraverso NS1, può essere rilevato in altri fluidi corporei come urina, saliva e liquido cerebrospinale. I test NS1 possono essere sensibili quanto i test molecolari durante i primi 7 giorni di sintomi nelle infezioni primarie, sebbene nelle infezioni secondarie la sensibilità sia inferiore».

Dove si può eseguire il test?
«Purtroppo questi test sono in genere disponibili solo in alcuni laboratori di riferimento come ad esempio quello presente al Policlinico di Palermo».

Qual è il decorso?
«Più comunemente, la febbre si risolve ed è seguita dalla fase di recupero. In questi casi, la malattia verrebbe classificata come dengue non complicata. Alcuni pazienti, però, alla scomparsa della febbre possono andare incontro a una fase critica, in cui si verifica un danno ai vasi capillari del microcircolo con fuoriuscita di plasma dai vasi sanguigni che può portare a shock ed è talvolta associato a emorragia. Shock ed emorragie caratterizzano la forma di dengue grave».

Quali sono i segni per rilevare la progressione della malattia?
«Segni premonitori di un possibile deterioramento clinico possono precedere la fase critica della dengue e possono essere utilizzati per rilevare la progressione della malattia, inclusi dolore o dolorabilità addominale, vomito persistente, accumulo di liquido extravasale clinicamente rilevabile, sanguinamento dalla mucosa, letargia o irrequietezza, ingrossamento del fegato e aumento dell’ematocrito solitamente in concomitanza con una rapida diminuzione della conta piastrinica. Se il paziente migliora e si riprende, la malattia è classificata come dengue con segnali di allarme».

In Sicilia ci sono casi di Dengue?
«Abbiamo avuto solo casi da importazione in persone provenienti da zone endemiche».

Qual è il trattamento?
«Attualmente non esiste alcun agente profilattico o terapeutico efficace e specifico contro il virus della dengue. È importantissima, comunque, nei casi gravi la terapia di supporto».

La dengue è conosciuta da oltre due secoli, ed è particolarmente presente durante e dopo la stagione delle piogge nelle zone tropicali e subtropicali di Africa, Sudest asiatico e Cina, India, Medioriente, America latina e centrale, Australia e diverse zone del Pacifico. Quali sono i rischi per chi va verso questi Paesi?
«I rischi sono molto elevati se ci si reca nei Paesi ad alta endemia e sono ancor maggiori se, nel passato ci si era già infettati».

È principalmente una malattia d’importazione. Quali sono le forme di prevenzione da adottare?
«È importante la protezione individuale e strutturale contro le punture di zanzare sempre evitando tutte quelle situazioni che possano favorire il loro sviluppo. È importante favorire il risanamento e la bonifica ambientale ad esempio eliminando rifiuti e recipienti che possano raccogliere anche piccole quantità d’acqua ed evitando tutte le forme di ristagno d’acqua (per es. svuotando di frequente i vasi di fiori o altri contenitori e cambiando spesso l’acqua nelle ciotole per gli animali), e coprendo con zanzariere i bidoni e altri contenitori inamovibili. Le persone malate in zone non endemiche dovrebbero stare in stanze prive di finestre e in cui le zanzare non possano entrare. Bisogna evitare, infatti, che una zanzara tigre che si infetti pungendo una persona col dengue possa poi pungere altre persone, generando quindi casi autoctoni».

Quali sono le misure messe in campo per evitare che la zanzara Aedes aegypti arrivi in Italia?
«È fondamentale evitare che la zanzara Aedes aegypti possa essere importata in Italia e diventare specie autoctona, così come è avvenuto per la zanzara tigre. Per questo motivo, è stato innalzato il livello di allerta e vigilanza nei confronti dei vettori e delle merci importate, provenienti dai Paesi in cui è frequente e continuo il rischio di contrarre la malattia o dove è presente Aedes aegypti. Come già previsto dalla circolare del Ministero della Salute del 28 settembre 2017, e in ossequio al Piano nazionale di prevenzione, sorveglianza e risposta alle arbovirosi (Pna) 2020-2025 viene quindi raccomandato agli Uffici di Sanità Marittima Aerea e di Frontiera (USMAF-SASN) di vigilare attentamente sulla disinfestazione degli aeromobili e di valutare l’opportunità di emettere ordinanze per l’effettuazione di interventi straordinari di sorveglianza delle popolazioni di vettori e altri infestanti e di disinfestazione».

Esiste realmente il rischio che Aedes aegypti possa essere introdotta in Italia e diventare endemica?
«Purtroppo sì, anche a causa del riscaldamento globale. Fortunatamente Aedes aegypti non riesce a deporre uova resistenti al freddo. È bene ricordare che la febbre gialla, malattia altamente letale trasmessa da Ae. aegypti era presente nei paesi del Mediterraneo. Nella letteratura scientifica si parla di una epidemia occorsa a Livorno fra il maggio e l’ottobre del 1804, in Spagna nel 1870 e in Portogallo nel 2004. Ae. aegypti è stata riscontrata in Sicilia, Sardegna, Campania, Liguria, Toscana e Lombardia fra il 1889 e il 1971 epoca dell’ultima segnalazione avvenuta a Desenzano del Garda. Recentemente è stata riscontrata in Olanda nel 2010 e in Russia e Turchia nel 2015».

Attualmente sono allo studio una serie di vaccini. Quali i risultati raggiunti?
«Sono stati raggiunti risultati importanti, ma non ancora totalmente soddisfacenti. La necessità di una formulazione tetravalente che induca una protezione simultanea ed equilibrata contro tutti e quattro i sierotipi ha rallentato lo sviluppo del vaccino. Tra le persone con una precedente infezione da DENV, è probabile che anche un vaccino dominato da un sierotipo induca un’immunità crociata, attivando le cellule B e T della memoria. Tuttavia, negli individui naive al DENV senza memoria immunitaria, la risposta immunitaria protettiva dipenderà fortemente dall’immunogenicità di ciascun componente vaccinale sierotipo-specifico».

Quali sono i vaccini?
«Attualmente ci sono tre vaccini principali contro la dengue. Dengvaxia (CYD-TDV), sviluppato da Sanofi Pasteur (Lione, Francia) è stato il primo autorizzato, poi c’è Qdenga (TAK-003), sviluppato da Takeda (Osaka, Giappone) è stato approvato dalla Commissione Europea a dicembre 2020 ed è concesso in licenza in diversi Paesi, tra cui Indonesia, Brasile, Argentina, Regno Unito e Germania, ora è disponibile anche in Italia solo allo Spallanzani. È stato studiato su 28 mila pazienti residenti in aree endemiche e non endemiche per dengue. Il terzo è TV003 ed è stato sviluppato dal National Institutes of Health (Bethesda, MD, USA) ed è in fase 3».

Come funziona la somministrazione dei vaccini?
«Dengvaxia (CYD-TDV), può essere somministrato solo alle persone che in precedenza hanno avuto un’infezione naturale da DENV, perché essere vaccinati senza essere stati precedentemente infettati dal virus della dengue potrà comportare un maggior rischio di contrarre una forma più grave di dengue. Mentre Qdenga (TAK-003) può essere somministrato in tutti i soggetti che abbiano compiuto i 4 anni di età. Sono previste due dosi sottocutanee, somministrate ad almeno tre mesi di distanza l’una dall’altra. Può essere somministrato indipendentemente dallo stato di sieropositività, quindi, anche per chi non ha avuto precedente esposizione al virus e senza la necessità quindi di dover eseguire un test pre-vaccinale. Il vaccino, è particolarmente indicato per le persone che hanno già avuto una pregressa infezione da DENV e stanno per intraprendere un viaggio in aree endemiche. Oppure per quelle che a prescindere da una pregressa infezione da DENV soggiorneranno per lunghi periodi in aree a elevata endemia di dengue. L’efficacia contro le ospedalizzazioni è del 90% a 18 mesi».

In cosa differiscono i tre vaccini?
«Tutti e tre sono vaccini vivi e contengono quattro diversi virus vaccinali attenuati (sono tetravalenti). Tuttavia, differiscono nel numero di dosi richieste (da una a tre) e nel tempo per completare la serie (fino a 1 anno), il che potrebbe influenzare la fattibilità e le preferenze per l’uso in contesti diversi. Molti altri candidati vaccini contro la dengue sono in fase di sperimentazione clinica o valutazione preclinica, inclusi altri vaccini vivi attenuati, vaccini inattivati, vaccini ricombinanti e vaccini a DNA. Ci sono infine anche studi su un possibile vaccino a mRNA».

Contribuisci alla notizia
Invia una foto o un video
Scrivi alla redazione

    1

    Immagine non superiore a 5Mb (Formati permessi: JPG, JPEG, PNG)Video non superiore a 10Mb (Formati permessi: MP4, MOV, M4V)


    Informativa sul trattamento dei dati personali
    Con la presente informativa sul trattamento dei dati personali, redatta ai sensi del Regolamento UE 679/2016, InSanitas, in qualità di autonomo titolare del trattamento, La informa che tratterà i dati personali da Lei forniti unicamente per rispondere al messaggio da Lei inviato. La informiamo che può trovare ogni altra ulteriore informazione relativa al trattamento dei Suoi dati nella Privacy Policy del presente sito web.

    Contenuti sponsorizzati

    Leggi anche