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Salute e benessere

L'approfondimento

Cura dell’emicrania, l’ultima frontiera sono gli anticorpi monoclonali

L'intervista di Insanitas al neurologo Filippo Brighina, docente universitario e responsabile del Centro Cefalee del Policlinico di Palermo.

Tempo di lettura: 8 minuti

Chi ne soffre, racconta che si tratta di un paradigma del dolore coniugato all’infinito. Alcuni sostengono di sentirlo arrivare in lontananza, insieme all’ansia di trovarsi fuori casa. Può, infatti, comparire già 24 ore prima con sintomi vaghi quali stanchezza, irritabilità o particolare desiderio per i dolci per poi sfociare nell’attacco vero e proprio. Nell’ambito delle patologie neurologiche, secondo l’OMS, l’emicrania rappresenta la seconda patologia più disabilitante per il genere umano, con una forte predilezione per le donne con un rapporto donna/uomo pari a 3:1. È, dunque, una patologia di genere ingiustamente negletta nella quotidianità, che colpisce i soggetti di età giovane-adulta in età lavorativa. Durante la crisi oltre al dolore di intensità moderata-severa, uni o bilaterale che aumenta con il minimo movimento si associano spesso nausea molto intensa o vomito, fastidio per la luce, per i suoni e dolore pulsante.

Ma di cefalea non ce n’è soltanto una e quelle primarie (che non dipendono da altre patologie) sono di gran lunga le più frequenti: dalla cefalea con aura, preceduta da disturbi neurologici come l’alterazione della vista a quella a grappolo, la più temuta perché provoca uno fra i dolori peggiori che l’uomo o la donna possa sperimentare nella vita. Se di cefalea non si muore, è altrettanto vero che non si vive nemmeno bene. Ormai sappiamo che l’impatto economico dell’emicrania è enorme. Il suo costo annuale nei 27 Paesi dell’Unione Europea è pari a 111 miliardi di euro. Ci sono però dei costi immateriali, di natura psicosociale e riconducibili al dolore e all’impatto emotivo che la malattia provoca nelle persone che soffrono di emicrania e che spesso si percepiscono come un peso sul lavoro e nella vita privata.

La cefalea primaria cronica, infatti, è una malattia sociale invalidante. Lo dice la legge n. 81 del 14 luglio 2020. Perché è importante questa legge? Lo abbiamo chiesto al prof. Filippo Brighina (nella foto), neurologo di grande esperienza e professionalità, docente universitario e responsabile del Centro Cefalee del Policlinico di Palermo: «Si tratta di un riconoscimento alla sofferenza di questi pazienti per troppo tempo trascurata- spiega Brighina- In realtà a causa della pandemia legata al Covid non sono stati ancora definiti dal punto di vista attuativo gli aspetti normativi relativi alle garanzie del diritto da parte dei pazienti, di poter usufruire di alcune agevolazioni che sono funzionali per ridurre l’impatto della patologia, ma è solo una questione di tempo».

Nella cura della cefalea quanto è importante l’alleanza tra medico e paziente?
«Questa alleanza è un’acquisizione abbastanza recente, anche se poi nella pratica clinica ogni bravo medico ne ha sempre riconosciuta l’importanza. Nel medico si può riconoscere non soltanto un tecnico, ma anche una persona in grado di capire la sofferenza senza per questo entrare in dinamiche errate sotto l’aspetto opposto ossia quello di sviluppare un certo paternalismo nei confronti del paziente, con cui è necessario mantenere un opportuno distacco proprio per potere percorrere, con serenità e in modo oggettivo, tutto l’iter diagnostico in modo da indirizzare correttamente tutta la terapia senza farsi vincolare o limitare da dinamiche psicologiche che non sarebbero appropriate. Ci sono ormai delle evidenze chiare che dimostrano come un rapporto positivo con il paziente rappresenti già una terapia. Il rapporto medico-paziente modula l’effetto placebo. Si tratta di un fatto studiato soprattutto recentemente che dimostra come un’aspettativa positiva del paziente contribuisca positivamente anche agli effetti della terapia».

Perché l’emicrania colpisce di più le donne?
«Prima di tutto per una problematica di tipo endocrinologica, ormonale. È ormai documentato il fatto che gli ormoni sessuali hanno un effetto importante su alcuni meccanismi del controllo del dolore e anche sulla eccitabilità corticale nei pazienti con emicrania. Su questo ultimo aspetto anche noi, recentemente, abbiamo pubblicato dei lavori. Si è visto che soprattutto le variazioni delle concentrazioni ormonali che si verificano nella fase dell’ovulazione, sono quelle che più espongono la donna emicranica allo scatenamento dell’attacco».

Come agisce il nuovo trattamento ad anticorpi monoclonali per l’emicrania?
«Si tratta di una classe di farmaci nuovi che sono stati appositamente disegnati per la patologia emicranica. A partire dalla fine degli anni ’80 fino ad arrivare ad oggi, sono stati fatti dei passi avanti considerevoli nella comprensione dei meccanismi alla base dell’emicrania sia per quanto riguarda la fase dell’attacco sia per quanto riguarda la predisposizione. Sappiamo, ad esempio, quali sono le molecole che hanno un ruolo critico nell’attacco come l’ormai famoso CGRP (peptide correlato al gene della calcitonina), una molecola che ha un ruolo pro-infiammatorio ed è anche un trasmettitore del sistema ricettivo per cui attiva le fibre del dolore. La capacità di bloccare questa molecola ha permesso l’introduzione di questi nuovi farmaci, molto efficaci perché molto selettivi e molto specifici».

Presentano controindicazioni?
«Il farmaco, somministrato per via sottocutanea, è molto ben tollerato e l’efficacia è ottima per quanto riguarda anche le tipologie di emicrania che sono più difficili da trattare come l’emicrania cronica o quella con abuso di farmaci. Rappresentano sicuramente una nuova era per la terapia dell’emicrania anche perché il farmaco è rimborsabile. Certamente è soggetto a monitoraggio AIFA, viene prescritto con piano terapeutico da centri specificamente individuati dall’assessorato della Sanità di ogni singola regione, non ha quindi una prescrivibilità diffusa e il paziente non ha nessun carico economico per il farmaco. Bisogna però ricordare che molti pazienti che soffrono di cefalea non si rivolgono ad un centro specializzato o al medico curante a meno che non si tratti di emicrania cronica. E questo rappresenta un “vulnus” non soltanto per il paziente, ma anche una limitazione per la società perché una terapia appropriata potrebbe consentire anche un risparmio di risorse ingenti dal punto di vista socio-economico».

Il prof. Filippo Brighina

Sfatiamo alcuni miti. È vero che il cioccolato può causare l’emicrania?
«Per molto tempo si è creduto che fosse uno dei principali responsabili del fattore di scatenamento dell’attacco emicranico. È stato però dimostrato che si è trattato di un errore di valutazione, legato al fatto che poco prima dell’attacco in molti pazienti aumenta la fame per i cibi dolci, per il cioccolato in particolare. Questo non significa che abbia un ruolo causale nell’attacco, può invece rappresentare un sintomo: si è dunque scambiato la causa con l’effetto. Sappiamo invece che l’alcool, alcuni dolcificanti come l’aspartame oppure l’eccesso di nitriti possono favorire lo scatenamento dell’attacco emicranico così come lo stress e l’alterazione del ritmo sonno-veglia. Bisogna poi evitare il digiuno perché l’ipoglicemia favorisce il sorgere dell’emicrania».

Che cosa è la cefalalgofobia?
«È la paura dell’attacco emicranico ed è spesso presente in quei pazienti in cui l’attacco è particolarmente disabilitante. Ci sono pazienti che per tre giorni consecutivi o anche di più non possono fare nulla: non possono muoversi perché il mal di testa aumenta, sono dunque costretti a rimanere a letto, hanno episodi di vomito e non possono mangiare nulla. Si tratta di una condizione di disabilità totale. Si capisce bene, allora, che questi pazienti vivano con terrore l’arrivo di un altro attacco severo. Quando l’attacco diventa frequente tendono allora ad imbottirsi di farmaci per trattare le minime avvisaglie del dolore e a sviluppare un iperuso di analgesici, rischiando così la cronicizzazione del mal di testa. Questo è uno dei punti più delicati su cui bisognerebbe potenziare l’informazione per incidere favorevolmente sui comportamenti che il paziente adotta nei confronti della patologia».

Si è laureato in Medicina nel 1984. Perché ha scelto di specializzarsi in Neurologia?
«Ho respirato già in famiglia l’aria della medicina perché il mio bisnonno era un medico condotto e lavorava a Piazza Armerina, mentre mio zio era un chirurgo. Dopo la laurea, mi sono poi orientato verso la neurologia perché mi attraeva particolarmente. L’approccio alle cefalee è stato quasi casuale. Il prof. Piccoli mi presentò questo ambito, allora in pieno sviluppo, e mi chiese di occuparmene. Da lì in poi è nata in me una passione che è diventata ancora più forte, soprattutto quando abbiamo cominciato ad associare l’attività di studio all’attività di ricerca sull’eccitabilità corticale. Per primi abbiamo osservato le risposte “paradosse” alla stimolazione e in questo modo abbiamo aperto un filone di studio completamente nuovo. Del resto il compito della medicina è quello di curare le malattie, ovviamente senza nuocere al paziente. Dico sempre che i medici somigliano a dei poliziotti perché devono rimanere attenti a quello che il paziente racconta per poi arrivare a una causa, a una possibile patologia. Sapere ascoltare e interpretare correttamente l’anamnesi, il vissuto del paziente, attraverso la sua osservazione diretta, rimane fondamentale e lo sarà sempre».

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