Cura del diabete, Provenzano (Simdo): «Grandi risultati con i nuovi farmaci»

18 Novembre 2020

In occasione del mese della prevenzione di questa malattia cronica Insanitas ha intervistato il presidente nazionale della Società Italiana Metabolismo, Diabete, Obesità. «Assistiamo a scoperte scientifiche molto importanti e possiamo contare su molecole "salvavita"».

 

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PALERMO. Novembre è il mese della prevenzione del diabete. Insanitas ha intervistato sul tema Vincenzo Provenzano (nella foto), presidente nazionale della SIMDO (Società Italiana Metabolismo, Diabete, Obesità).

Quali sono le nuove scoperte scientifiche in merito al diabete?
«Anzitutto la classica vecchia distinzione tra diabete 1 e diabete 2 è stata allargata e modificata. Il tipo 2 costituisce il 90% dei casi di diabete, però anche in Sicilia assistiamo alla crescita di un diverso tipo 2, che può essere definito il “diabete del giovane adulto magro” per identificare una categoria di diabetici che non hanno l’obesità, circa il 10%».

Presenta quindi sintomi diversi dal solito?
«Sì è paucisintomatica, nel senso che il sintomo vero non è l’iperglicemia ma un deficit secretorio beta cellulare che si esplicita con una perdita di peso. L’insulina, infatti, è una sostanza che regola il peso. Generalmente il rapporto 1 unità di insulina/1Kg di peso che dà una glicemia 100, in questi soggetti con deficit beta cellulare progressivo la glicemia rimane costante perché mentre si riduce l’insulina si riduce anche il peso, quindi il rapporto insulina/peso rimane costante e questi pazienti rimangono in qualche modo normoglicemici. Se non vengono individuati e opportunamente trattati, perdono progressivamente peso fino a quando il danno beta cellulare diventa intenso. Andando sotto 1 di cipeptide vanno verso la basal-bolus (terapia contenitiva a 4 punture), per cui è molto importante riconoscere questa forma di “diabete del giovane adulto magro” come la definiva il mio maestro professore Bompiani, ma in realtà si chiama diabete di “tipo 2 iposecretore” che può essere distinto a sua volta in due gruppi: Nirad e Lada».

Quali sono le caratteristiche di questi due gruppi?
«In Sicilia abbiamo una forte prevalenza di diabete Lada (Latente Adulto Diabete Autoimmune), non aggressiva come nel bambino diabetico, ma una sorta di diabete autoimmune del bambino dove però il “cannone” che ammazza le cellule beta non sono 4/5 autoanticorpi ma un solo autoanticorpo.  Quindi nell’ambito del diabete del giovane magro abbiamo la variante autoimmune, che nella fase iniziale è Nirad (Non Insulino-Dipendente). Se non trattato in questa prima fase con i farmaci adeguati, si passa alla fase Lada, cioè un diabete autoimmune latente che richiede la terapia insulinica. La grande novità di quest’anno è l’uscita del primo Consensus Internazionale sulla terapia del diabete Lada, quindi finalmente questa forma di diabete è stata codificata e adesso abbiamo una terapia da poter adottare».

Queste forme di diabete hanno un’origine genetica?
«Sì, nel senso che tra le cause del diabete 2 c’è l’insulino-resistenza dalla culla alla morte, quindi un progressivo insulino-deficit. I soggetti iposecretori hanno un po’ di insulino-resistenza ma soprattutto hanno molto insulino-deficit. Questo binomio è la caratteristica per cui hanno il deficit beta cellulare in percentuale maggiore rispetto al classico diabete di tipo 2, in cui il deficit beta cellulare arriva dopo 10/15 anni dalla prima diagnosi, mentre qui ce l’hanno come caratteristica iniziale. Inoltre, in genere questi pazienti sono ipercolesterolemici, cioè il marcatore colesterolo si associa frequentemente a questo tipo di diabete: non hanno la glicemia molto alta ma continuano a perdere peso, quindi se non trattati perderanno massa muscolare, determinando sarcopenia con conseguente astenia e spossatezza. Il diabete Lada è più frequente nei maschi, in cui sorge quasi subito una complicanza neuropatica, accompagnata da deficit erettile precoce. Quindi la triade ipercolesterolemia, conseguenze neuropatiche precoci ed esaurimento della beta cellula caratterizza questa forma di diabete».

Sono state fatte altre scoperte specifiche al nostro territorio?
«Altra cosa peculiare in Sicilia è il “diabete 1,5” o “diabete 1 con ascendente 2”. Qui, infatti, abbiamo un’alta percentuale di persone con diabete perché c’è un’alta prevalenza di obesità. Il marcatore obesità è tipico delle popolazioni del Sud del mondo perché è correlato al fattore genetico, ma soprattutto alla nutrigenomica e nutrigenetica perché si alimentano male e diventano obese. Un’alta percentuale di obesità in un soggetto che contemporaneamente sviluppa l’autoimmunità scatena queste forme di diabete di tipo 1. In genere sono giovanotti di 14/15 anni, che fenotipicamente sono in sovrappeso o tendono ad essere tali e contemporaneamente hanno il deficit beta cellulare. Se vengono trattati con la sola terapia insulinica- come un normale diabete di tipo 1- iniziano ad ingrassare di più e non scendono di glicemia perché hanno anche il marcatore genetico del tipo 2. Per questo motivo in letteratura viene chiamato in modo confuso come “diabete 1,5” o “diabete 1 con ascendente 2”, e va trattato come un diabete di tipo 2 cioè con terapia dietetica ipocalorica e con i farmaci, ma non insulina perché sono già iperinsuli metrici».

Come viene trattato oggi il diabete a livello farmacologico?
«È fondamentale fenotipizzare il paziente (magro o sovrappeso, ha un cipeptide superiore o inferiore a 1, ha il Lada perché ha gli autoanticorpi, ha complicanze cardiovascolari), per poi decidere come procedere. In base alle linee guida internazionali quando c’è un paziente diabetico che già ha una patologia cardiovascolare manifesta oppure ha molteplici fattori di rischio deve essere trattato con specifici farmaci, ovvero con la molecola GLP-1 (glucagon-like peptide 1), un ormone prodotto dall’intestino che stimola la secrezione di insulina e inibisce la secrezione di glucagone da parte del pancreas. Il suo rilascio avviene dopo il pasto ed entra in azione solamente quando la glicemia sale per effetto dei carboidrati introdotti col cibo. Per questo motivo non causano ipoglicemia, di per sé sono degli antiaterosclerotici. Per la prima volta nella storia della terapia un farmaco. il dulaglutide, molecola analoga del GLP-1, ha nel bugiardino le indicazioni di prevenzione primaria delle complicanze cardiovascolari, quindi possiamo sconfiggere con i farmaci quel record terribile del diabete che causa infarti ed ictus, gente che muore prematuramente. Insieme alle glifozine, farmaci che agiscono facendo perdere zucchero nelle urine, con queste molecole ci affacciamo alle soglie di una nuova era».

Cosa cambia con queste nuove molecole?
«Il diabete è la prima causa di dialisi al mondo, ma queste molecole meravigliose riescono a ridurre del 35% la possibilità di finire in dialisi, di trapianto renale e di peggioramento del filtrato renale. Nascono per il diabete di tipo 2 ma adesso sono assimilate anche alla cura dell’obesità e sono diventate patrimonio di cardiologi e nefrologi nella cura della cardiopatia ischemica e della nefropatia diabetica e non. Anche i soggetti non diabetici ne possono usufruire, come quelli che hanno avuto l’infarto del miocardio. Stiamo vivendo quindi una fase rivoluzionaria nella cura del diabete, con queste nuove molecole sostitutive della vecchia “aggiusta zucchero” che alcune volte abbassava troppo la glicemia determinando delle ipoglicemie mortali. Queste nuove non danno ipoglicemia o aumento di peso anzi lo riducono, quindi assicurano un’importante protezione cardiovascolare e renale. Prima erano farmaci che davamo ai pazienti scompensati, mentre da due anni l’AIfa ha deciso che, se hai un paziente ad alto rischio cardiovascolare perché è diabetico, obeso, ha l’ipertensione, fuma, tu devi dare queste molecole salva cuore, salva reni e quindi salva vita. Nonostante ciò, la vecchia diabetologia fatta di molecole “aggiusta zucchero” continua ad andare avanti».

Come mai?
«Perché questa terapia innovativa richiede la compilazione di un piano terapeutico, bisogna reperire informazioni che vanno dallo stato cardiovascolare, a quello renale, al filtrato, alla pressione. Il medico diabetologo in 15 minuti deve fare la visita, stilare un piano terapeutico in varie copie, fare la ricetta rossa per mandare il paziente in farmacia. Tutto questo mal si concilia con una legislazione assurda e inadeguata secondo cui un diabetologo ambulatoriale ha solo 15 minuti a disposizione per fare una visita. La Regione Siciliana, anche grazie al lavoro fatto in Commissione Regionale Diabete, ha già editato il secondo aggiornamento della gestione integrata ospedale-territorio. Da questo punto di vista siamo andati molto avanti perché c’è collaborazione tra il medico di medicina generale e lo specialista, con la presenza di figure nuove come gli infermieri specializzati in diabetologia, il ruolo delle associazioni di volontariato. Tutto ciò può cambiare il volto nella gestione di tutte le malattie croniche, non solo del diabete».

Per la cura del diabete di tipo 1 cosa usate?
«La dapaglifozin, una molecola che, insieme all’insulina, protegge il bambino con il diabete dall’aumento di peso che a volte si verifica quando viene insulinizzato in maniera troppo abbondante. Inoltre lo protegge dalle possibili complicanze, tra cui la nefropatia diabetica. Dopo cento anni di cura del diabete del bambino con l’insulina, da due anni questa molecola è indicata in terapia on label, non rimborsabile, per abbattere un killer che si chiama variabilità glicemica, che ammazza il vaso e il cuore più della glicemia alta».

La situazione attuale dei diabetici?
«A causa del Coronavirus, il 90% dei diabetici di tipo 2 al mondo al momento non riceve cure, non sono visitati, sono chiusi a casa, mangiano di più e aumentano ancora di peso. Chissà quanti morti avremo a causa delle patologie croniche che stiamo trascurando, perché mancano i posti letto a causa del Covid… Bisogna capire subito che la nuova era della cura del diabete si chiamerà teleassitenza, già attiva per i bambini, che in questa situazione è un validissimo aiuto».

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