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Crisi emorroidaria, ecco un vademecum su sintomi e terapie

29 Febbraio 2016

Questa patologia interessa milioni di persone in tutto il mondo e rappresenta un problema socio-economico e medico. In genere è caratterizzata da rettorragia, irritazione anale, prurito e dolore acuto di grande rilievo.

Dott. Paolo Pirrotta, Spec. in Gastroenterologia ed endoscopia digestiva

La malattia emorroidaria rappresenta una condizione anorettale molto comune, caratterizzata da una dilatazione sintomatica e uno spostamento distale dei cuscinetti emorroidari. Tale patologia interessa milioni di persone in tutto il mondo e rappresenta un problema socio-economico e medico di grande rilievo.

L’esatta fisiopatologia dello sviluppo della malattia emorroidaria non è del tutto nota e probabilmente la malattia non può essere riconducibile ad una causa o meccanismo unico. La molteplicità dei possibili meccanismi eziopatogenetici, infatti, suggerisce il principio secondo cui nessuna teoria può spiegare singolarmente i cambiamenti fisiopatologici associati alla malattia emorroidaria.

Per anni la teoria delle vene varicose, che risale all’intuizione di Galeno prima e Ippocrate dopo, è stata la più accreditata. Tale teoria, partendo dall’osservazione di un abbondante componente vascolare nelle emorroidi, postulò che tale patologia fosse causata dalla presenza di vene varicose nel canale anale. Tuttavia naufragò nel corso degli anni, dal momento che, come dimostrato, varici anorettali ed emorroidi sono da considerare entità distinte. Infatti, i pazienti con ipertensione portale e varici esofagee non hanno un aumento dell’incidenza di emorroidi.

Oggi, la teoria maggiormente accettata è quella dello scorrimento del rivestimento del canale anale. Secondo tale teoria le emorroidi si formano quando il tessuto di sostegno dei cuscinetti emorroidari va incontro a deterioramento. Le emorroidi pertanto, sono il termine patologico per descrivere lo spostamento anormale verso il basso dei cuscini anali che causa dilatazione venosa.

In genere ci sono tre grandi cuscini anali, situati in sede anteriore destra, posteriore destra e laterale sinistra del canale anale e un numero variabile di piccoli cuscini interposti fra loro. I cuscini anali dei pazienti con emorroidi mostrano significative modificazioni patologiche. Questi cambiamenti includono anormale dilatazione venosa, trombosi vascolare, processo degenerativo delle fibre di collagene e dei tessuti fibroelastici, distorsione e rottura del muscolo anale sottoepiteliale.

A tutto ciò si aggiunge una più o meno severa reazione infiammatoria che coinvolge la parete vascolare e il sottostante tessuto connettivo, con ulcerazione della mucosa associata, ischemia e trombosi.

Sono stati studiati diversi enzimi o mediatori in grado di provocare una degradazione dei tessuti di supporto nei cuscini anali. Tra questi, la MMP (matrix metalloproteinase), una proteinasi zinco-dipendente, costituisce uno dei più potenti enzimi, capace di degradare le proteine extracellulari quali collagene, elastina e fibronectina. MMP-9 è stato trovato in eccesso nella patologia emorroidaria, in associazione con la rottura delle fibre elastiche.

Per quanto riguarda lo studio morfologico ed emodinamico dei cuscini anali e delle emorroidi, Aigner et al hanno evidenziato che i rami terminali dell’arteria rettale superiore, che forniscono il cuscino anale in pazienti con emorroidi, avevano un diametro, flusso di sangue, velocità di picco e velocità di accelerazione notevolmente maggiori, rispetto a quelli dei volontari sani. Tali valori anomali restano tali anche dopo la rimozione chirurgica delle emorroidi, confermando l’associazione tra ipervascolarizzazione e sviluppo delle emorroidi.

I ricercatori, infine, non sono riusciti a dimostrare alcuna significativa associazione tra emorroidi e stipsi, mentre alcune segnalazioni suggeriscono che la diarrea è un fattore di rischio per lo sviluppo di emorroidi. Lo sforzo defecatorio prolungato infatti, può precipitare lo sviluppo dei sintomi come sanguinamento e prolasso in pazienti con storia di malattia emorroidaria. Tra l’andamento epidemiologico delle emorroidi e la stipsi cronica vi sono evidenti differenze che chiamano in causa presupposti di casualità tra costipazione e patologia emorroidaria. Per esempio, la patologia emorroidaria mostra un picco di incidenza tra i quarantacinque e sessantacinque anni, il che è in contraddizione con l’epidemiologia della stipsi che dimostra un aumento esponenziale dell’incidenza dopo i sessantacinque anni di età.

La gravidanza può determinare una congestione vascolare dei cuscinetti anali e sviluppare emorroidi sintomatiche che risolvono dopo il parto. Molti fattori dietetici sono stati coinvolti inclusa la dieta povera di fibre, cibi piccanti e l’assunzione di alcol, ma gli elementi riportati sono del tutto inconsistenti.

CLASSIFICAZIONE. Un sistema di classificazione delle emorroidi è estremamente utile non soltanto al fine di stabilire il tipo di trattamento da adottare, ma anche per consentire il confronto dei risultati terapeutici tra di loro.

Le emorroidi sono generalmente classificate sulla base della loro posizione e il grado di prolasso. Le emorroidi interne originano dal plesso venoso emorroidario inferiore sopra la linea dentata e sono coperte da mucosa, mentre le emorroidi esterne sono gavoccioli venosi che si trovano al di sotto della linea dentata e sono ricoperti da epitelio squamoso. Possono coesistere emorroidi interne d esterne al di sopra e al di sotto sotto la linea dentata. Per scopi pratici, le emorroidi interne sono ulteriormente classificate sulla base del loro aspetto e del grado di prolasso, secondo una classificazione nota come classificazione di Goligher:

  1. Emorroidi di Primo grado: I cuscini anali sanguinano ma non c’è prolasso;

  2. Emorroidi di Secondo grado: I cuscini anali prolassano attraverso l’ano con lo sforzo, ma si riducono spontaneamente;

  3. Emorroidi di Terzo grado: I cuscini anali prolassano attraverso l’ano con lo sforzo e richiedono il riposizionamento manuale nel canale anale;

  4. Emorroidi di quarto grado: il prolasso è irriducibile e rimane fuori in maniera costante.

Altre classificazioni sono meno utilizzate.

SEGNI E SINTOMI. La manifestazione più comune di emorroidi è rappresentata dal sanguinamento rettale senza dolore, descritto dai pazienti come gocce di “sangue rosso vivo” nella tazza WC. Il prolasso delle emorroidi può causare prurito anale, irritazione perianale e a volte, sensazione di incompleto svuotamento.

La Crisi emorroidaria è caratterizzata in genere, da rettorragia, irritazione anale, prurito e dolore acuto. Il dolore solitamente non è provocato dalle emorroidi in sé, bensì dall’eventuale instaurarsi di una trombosi o da emorroidi di IV grado con conseguente strangolamento. Cause meno frequenti di dolore anale sono rappresentate da ascessi anali e perianali.

La diagnosi definitiva di malattia emorroidaria, si basa su una precisa anamnesi del paziente e un attento esame clinico. L’esame clinico andrebbe sempre completato da un’anoscopia ed eventualmente una rettoscopia con retroversione. Va attentamente ispezionata anche la regione perianale, per evidenziare la presenza di una patologia cutaneo-mucosa associata (per esempio una dermatite perianale), una ragade o una fistola.

GESTIONE CHIRURGICA E/O MEDICA. Il Trattamento della malattia emorroidaria può variare, a seconda del grado e della gravità dei sintomi, da una semplice variazione dietetica e dello stile di vita, ad un trattamento esclusivamente farmacologico fino ad un intervento chirurgico radicale.

La tabella 1 mostra le attuali modalità di gestione delle emorroidi in funzione del grado e quindi della gravità dei sintomi.

Tabella 1 Trattamento delle emorroidi in relazione al grado

Trattamento

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Trombosi acuta o strangolamento

Modif. stile di vita e dieta

X

X

X

X

x

Trattamento medico

X

X

X

Trattamento non chirurgico

Scleroterapia

X

X

Coagulazione con infrarossi

X

X

Ablazione con radiofrequenza

X

X

Legatura elastica

X

X

Trattamento chirurgico

Plicatura

X

X

Legatura delle arterie emorroidarie doppler guidata

X

X

Emorroidectomia

X

X

X

X

Prolassectomia con Stapler

X

X

Le modificazioni della dieta hanno lo scopo di ridurre il trauma anale dovuto al passaggio di feci dure e quindi ridurre il danno dei cuscini anali riducendo lo sforzo durante la defecazione. Tuttavia una recente metanalisi ha evidenziato come tale rimedio determini una riduzione del sanguinamento ma non c’è un effetto significativo sul dolore e sul prolasso.

TERAPIA MEDICA. I Flavonoidi orali sono agenti venotonici in grado di aumentare il tono vascolare, riducendo la capacità venosa, diminuendo la permeabilità capillare, e facilitando il drenaggio linfatico oltre ad avere effetti anti-infiammatori. Tali farmaci vengono utilizzati come farmaco orale per il trattamento delle emorroidi. Una recente meta-analisi sui flavonoidi per il trattamento delle emorroidi tra cui 14 studi randomizzati e 1.514 pazienti, hanno suggerito che i flavonoidi diminuiscono il rischio di sanguinamento del 67%, il dolore persistente del 65%, il prurito del 35%, e anche ridotto il tasso di recidiva del 47%.

Tra i flavonoidi più utilizzati ed efficaci ricordiamo la diosmina, l’esperidina e la troxerutina.

La diosmina è il più efficace tra i flavonoidi nel normalizzare il tono venoso, nel ridurre l’edema attraverso la normalizzazione della permeabilità capillare e riducendo la risposta dei recettori alle catecolamine.

L’esperidina ha la peculiarità di migliorare il trofismo del collagene interstiziale rendendolo più stabile e di inibire la formazione di enzimi lisosomiali responsabili del danneggiamento della parete endoteliale. A questi effetti si somma poi quello antiflogistico mediante inibizione delle prostaglandine proinfiammatorie.

La troxerutina ha un’azione trofica sulla parete venulo-capillare e sulla guaina perivascolare oltre a migliorare la funzionalità del microcircolo

L’utilizzo clinico dell’associazione di tutti e 3 questi flavonoidi ha evidenziato un effetto sinergico dei tre componenti.

TERAPIA CHIRURGICA. La prolassectomia con Stapler (o intervento di Longo) è diventato negli ultimi anni, uno degli interventi di scelta per le emorroidi di II grado avanzato, di III e IV grado e per i prolassi della mucosa rettale.

L’intervento consiste nell’effettuare un “Lifting del canale anale”, mediante l’aiuto di una suturatrice meccanica, capace di asportare la mucosa rettale ed emorroidaria prolassante, e ricreare un canale anale anatomicamente fisiologico. Dal momento che la sutura e’ interna al canale anale, in zone molto poco innervate dal punto di vista dolorifico, i fastidi, nei giorni seguenti l’operazione, sono molto ridotti.

La tabella 1 riporta le tipologie di trattamento chirurgico oggi in uso in funzione del grado delle emorroidi.

 

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