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Cartella clinica incompleta? Guai in vista per i medici

29 Novembre 2016

Secondo una recente sentenza della Cassazione l’imperfetta compilazione della cartella clinica non può tradursi in uno svantaggio processuale per il paziente. Peraltro a nulla vale modificare, ex post, il contenuto della cartella clinica (“ora per allora”) ed anzi in tali casi si corre il rischio di incorrere nel reato di falso materiale in atto pubblico.

 

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Con sentenza n. 22639 depositata in data 08.11.2016, la Corte di Cassazione ha ricordato che una cartella clinica incompleta fa scattare la prova presuntiva del nesso causale a sfavore del medico, qualora la sua condotta sia, anche astrattamente idonea a cagionare un danno al paziente.

In funzione del principio di “prossimità alla prova” (ossia l’effettiva possibilità, per l’una o l’altra parte, di offrirla), una cartella clinica lacunosa non può gravare su chi ha diritto alla prestazione sanitaria, costituendo obbligo del sanitario tenerla in modo adeguato.

Sulla delicata questione interviene l’Avv. Federico Loche, dell’omonimo studio legale di Roma: “la Corte – afferma il legale – in sostanza stabilisce il principio secondo il quale per provare il nesso eziologico tra la condotta del medico e il danno lamentato dal paziente, si può far ricorso alle presunzioni, come avviene nei casi in cui la prova non può essere fornita a causa di una condotta riferibile alla stessa persona responsabile del danno lamentato.”

Già con una precedente sentenza, ricorda l’avv. Loche (la n. 6209 del 31/03/2016), il massimo Consesso civile aveva osservato che“la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può tradursi, sul piano processuale, in un pregiudizio per il paziente e che è anzi consentito il ricorso alle presunzioni “in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato”; tali principi, scrive la Corte, costituiscono espressione del principio della “vicinanza alla prova” nel quadro della distribuzione degli oneri probatori e assumono speciale pregnanza in quanto sono destinati a operare non soltanto ai fini della valutazione della condotta del sanitario (ossia dell’accertamento della colpa), ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la condotta medica e le conseguenze dannose subite dal paziente. Pertanto, – conclude la Corte di Cassazione – l’imperfetta compilazione della cartella clinica non può tradursi in uno svantaggio processuale per il paziente (anziché per la parte cui il difetto di annotazione è imputabile).

Ne discende che si ritiene fondamentale, da parte del medico, il dovere di tenere la cartella clinica in modo completo e non lacunoso, al fine di evitare la presunzione del nesso causale in suo sfavore, in un eventuale giudizio promosso dal paziente nei suoi confronti.

Peraltro a nulla vale modificare, ex post, il contenuto della cartella clinica (“ora per allora”) ed anzi in tali casi si corre il rischio di incorrere nel reato di falso materiale in atto pubblico.

Come sostiene la Corte di Cassazione (Sezione V Penale, Sentenza 11 settembre 2013 n. 37314) la cartella clinica redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica, in ogni parte di essa, ha natura di atto pubblico; esattamente, essa ha natura di atto pubblico munito di fede privilegiata, con riferimento alla sua provenienza dal pubblico ufficiale e ai fatti da questi attestati come avvenuti in sua presenza, sicché l’atto adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti. Talché, scrive la Corte regolatrice, anche laddove il medico agisca per ristabilire la verità effettuale, alterando il testo della cartella clinica, sussiste ugualmente il reato di falso materiale, perché la cartella acquista carattere definitivo in relazione a ogni singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata. Ciò perché, come detto, l’atto adempie alla funzione di “diario” della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve quindi avvenire contestualmente al loro verificarsi.

Sulla delicata questione abbiamo chiesto l’intervento di Cittadinanza Attiva:

“In premessa – Scrivono l’avvocato Elisa Marano ed il segretario regionale Giuseppe Greco – quanto illustrato dallo studio legale Loche, a nostro modesto avviso non rispondente alla realtà. La Corte di Cassazione non afferma l’esistenza di un “nesso causale” tra condotta ed evento tout court in presenza di una cartella clinica incompleta; rileva – invero – una responsabilità del medico quando il nesso causale è stato già provato o si è offerta una prova già idonea a fondarne la responsabilità. E’ importante sottolinearlo perchè gli interessi contrapposti sono molteplici e meritevoli tutti di tutela, come la serenità dell’operatore sanitario e come anche la serenità del paziente.

Nel merito poi, la Suprema Corte di Cassazione, con la sentenza n. 22639 del 08/11/2016, conferma il proprio orientamento in materia di tenuta della cartella clinica, gravante sul medico, al quale è imposto – insieme agli altri – il dovere di redigerla in maniera completa ed esatta.

Quest’ultima decisione – continuano Marano e Greco – evidenzia la difficoltà spesso incontrata da chi ha subito un danno nel trovare il giusto ristoro, quando a seguito di una incompleta cartella clinica, non si riesca a stabilire un effettivo, quanto più probabile che non, nesso causale tra condotta medica e danno. Ciò non può, in via di principio, risolversi in danno di colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria.

E’ per tali ragioni – concludono i rappresentati di Cittadinanza Attiva – che, qualora la condotta del sanitario sia astrattamente idonea a cagionare quanto lamentato (presupposto imprescindibile per affermare la responsabilità del medico), l’incompletezza della cartella clinica – in considerazione anche del principio della prossimità della prova – deve risultare idonea a far sorgere una presunzione del nesso causale a sfavore del medico; diversamente, in casi del genere, la inesatta o incompleta redazione della cartella clinica servirebbe quale “schermo” per andare esente da responsabilità, con ulteriore pregiudizio per colui che ha subito il danno.

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