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Bronchiolite nei bambini e VRS negli adulti: i consigli degli infettivologi Colomba e Cascio

Quali sono i sintomi, i fattori di rischio e quando è necessaria l'ospedalizzazione? Ecco le risposte dei primari del “Di Cristina” e del Policlinico Giaccone.

Tempo di lettura: 9 minuti

Il virus respiratorio sinciziale (VRS) è molto diffuso e contagioso, e come l’influenza può causare delle epidemie annuali: uno dei tanti virus che fanno parte delle sindromi influenzali invernali. È l’agente virale più frequentemente responsabile di bronchiolite nei bambini. Ma il virus è in grado di attaccare anche gli adulti.

Quali sono i sintomi, i fattori di rischio e quando è necessaria l’ospedalizzazione? Ce ne parlano gli infettivologi Claudia Colomba, responsabile del reparto “Malattie Infettive Pediatriche” dell’ospedale dei Bambini “Di Cristina”, e Antonio Cascio direttore della U.O.C. “Malattie Infettive” del Policlinico “Giaccone”.

La bronchiolite nei bambini

Professoressa Colomba, cosa sono e chi colpiscono la bronchiolite e il virus sinciziale?
«La bronchiolite è una sindrome clinica respiratoria acuta che si manifesta entro l’anno di vita, con la massima incidenza nei primi sei mesi, a causa di infezioni virali che coinvolgono le più fini diramazioni bronchiali e le basse vie aeree. Il virus respiratorio sinciziale (VRS) è l’agente virale più frequentemente responsabile di bronchiolite e si stima che il 60% di tutti i bambini contraggano l’infezione entro l’anno di vita e quasi tutti almeno una volta entro i primi due. Sotto l’anno di età, VRS rappresenta al livello globale la seconda causa di morte dopo la malaria, la prima causa tra tutte le infezioni respiratorie e la prima causa di ospedalizzazione».

In quale periodo dell’anno si manifesta il virus sinciziale?
«Dal punto di vista epidemiologico VRS provoca focolai stagionali in tutto il mondo con differenze tra l’emisfero meridionale e quello settentrionale: in Italia la stagionalità dell’infezione inizia tra ottobre e novembre, raggiunge un picco tra gennaio e febbraio e si esaurisce tra aprile e maggio. Annualmente si registrano delle variazioni, anche se minime, sia nella stagionalità che nella durata della diffusione del virus».

Esistono altri virus che possono provocare la bronchiolite?
«Sì, possono essere i virus influenzali, parainfluenzali, il rinovirus, i coronavirus, bocavirus, metapneumovirus».

Cosa accade e quali sono i sintomi?
«Dopo un periodo di incubazione di 4-6 giorni l’agente infettivo virale replica al livello della mucosa nasale provocando congestione, rinorrea, irritabilità e difficoltà di suzione al momento del pasto. La febbre, in genere non particolarmente alta, è presente solo nella metà dei casi. Dopo 2-3 giorni di una sintomatologia respiratoria a carico delle alte vie, in un terzo circa dei casi il virus raggiunge le basse vie aeree, infetta le cellule epiteliali ciliate dei bronchioli e gli pneumociti alveolari; conseguenza ne è una risposta infiammatoria con formazione di un infiltrato cellulare ricco di linfociti e granulociti attivati al livello del tessuto peribronchiale. L’edema, l’aumento delle secrezioni mucose, il danno a carico dell’epitelio e l’alterata clerance muco-ciliare si fanno così responsabili dell’ostruzione intraluminale e del quadro clinico della bronchiolite. Tosse, tachipnea, dispnea, alitazione delle pinne nasali, rientramenti al giugulo e intercostali sono tutti segni clinici dell’impegno respiratorio che presenta il piccolo affetto da bronchiolite».

È necessario il ricovero ospedaliero?
«Il più delle volte il quadro si risolve spontaneamente e senza conseguenze, in alcuni casi, specialmente al di sotto dei sei mesi di vita, può essere necessario il ricovero perché l’aria resta intrappolata all’interno dei bronchioli ostruiti dalle secrezioni mucose, si generano aree di atelettasia distali all’ostruzione, aumenta il lavoro respiratorio ma gli scambi gassosi sono gravemente compromessi esitandone una situazione ipossica. Altro motivo di ricovero spesso è la grave disidratazione cui il piccolo può andare incontro a causa della difficoltà di alimentazione e dell’aumentata perdita idrica determinata dal lavoro respiratorio».

Quali sono i fattori di rischio?
«Categorie a rischio di contrarre forme severe di malattia includono i nati prematuri con broncodisplasia, i bambini con malattia polmonare cronica e con grave cardiopatia congenita; altre condizioni cliniche associate ad un maggior rischio sono le malattie neuromuscolari, la fibrosi cistica, la sindrome di Down, le immunodeficienze primitive e secondarie, il basso livello socioeconomico, l’esposizione al fumo di sigaretta, ad ambienti umidi e freddi, il mancato allattamento al seno, l’anamnesi familiare positiva per asma e atopia».

Come si fa diagnosi?
«La diagnosi di bronchiolite è clinica, ma la diagnosi eziologica si avvale del laboratorio di microbiologia deputato all’identificazione dell’agente virale responsabile del quadro clinico. Come già detto infatti sono diversi i virus potenzialmente in causa responsabili del quadro clinico della bronchiolite e non c’è una correlazione clinico eziologica specifica. La diagnosi eziologica precoce è importante al fine di adottare le corrette misure di infection control all’interno dell’ospedale nei confronti dei piccoli ricoverati che, nei limiti del possibile, saranno accolti in stanze di degenza in relazione all’agente virale in causa così da prevenire possibili outbreak nosocomiali (coorting: raggruppamento dei pazienti per medesima infezione). A tutti i bambini con sindrome respiratoria e bronchiolite in ospedale viene eseguito un tampone nasale che, inviato al laboratorio di microbiologia, sarà processato attraverso tecniche di biologia molecolare e grazie all’impiego di pannelli sindromici respiratori in tempi rapidi sarà possibile identificare la presenza di materiale genetico di più virus respiratori contemporaneamente».

Su terapia e prevenzione?
«Quando occorre il ricovero ospedaliero la terapia della bronchiolite è di supporto per garantire un’adeguata ossigenazione del sangue attraverso la somministrazione di ossigeno umidificato e riscaldato; solo nei casi più gravi si somministra ossigeno ad alti flussi o altro supporto respiratorio. È importante anche garantire un’adeguata idratazione, cioè un apporto di liquidi, qualora l’alimentazione risultasse difficoltosa, attraverso la somministrazione di soluzioni glucosaline per via endovenosa. Non esiste una terapia eziologica specifica della bronchiolite e la prevenzione è il pilastro fondamentale della strategia difensiva che deve prevedere l’adozione di misure di profilassi ambientale e comportamentale: evitare i contatti che possono rappresentare una fonte di contagio (nidi, sale d’attesa ed in generale luoghi affollati), preservare il bambino dall’esposizione al fumo passivo, rispettare il calendario vaccinale pediatrico, promuovere l’allattamento al seno, mantenere un’adeguata igiene delle mani. L’unica strategia di intervento contro l’infezione da VRS è poi l’immunoprofilassi con anticorpi monoclonali (palivizumab- Synagis; nirsevimab- Beyfortus) per le categorie a rischio. Il meccanismo di azione degli anticorpi monoclonali è quello di legarsi a siti antigenici del VRS impedendo che questo si leghi e infetti la cellula ospite bersaglio, prevenendo così l’infezione respiratoria».

Qual è il vaccino?
«A luglio 2023 l’Agenzia europea del farmaco (Ema) ha raccomandato l’autorizzazione all’immissione in commercio di un vaccino contro il VRS (Abrysvo -Pfizer) che protegge neonati sino a 6 mesi e adulti oltre i 60 anni stimolando una risposta anticorpale duratura. L’FDA ne approva l’uso anche nelle donne in gravidanza».

Il virus respiratorio sinciziale negli adulti

Professore Cascio, nel paziente adulto il virus respiratorio sinciziale quanto è diffuso?
«Il VRS è anche nell’adulto una causa comune di sindrome simil influenzale causandone circa il 12% dei casi. Sebbene si stimi che meno dell’1% degli adulti colpiti richieda il ricovero ospedaliero, l’RSV è la terza causa virale più comunemente identificata tra i virus respiratori che causano il ricovero ospedaliero. Negli Stati Uniti si stimano da 60.000 a 160.000 ricoveri ospedalieri e da 6.000 a 10.000 decessi ogni anno tra gli adulti di età ≥ 65 anni».

Qual è l’incidenza di ospedalizzazione?
«L’incidenza di ospedalizzazione associata a VRS tra gli adulti aumenta con l’età, con i tassi più alti tra quelli di età ≥75 anni. I tassi sono più elevati anche nei pazienti con condizioni di comorbidità, come malattie polmonari o cardiache. Il VRS è una delle principali cause di esacerbazione delle malattie delle vie aeree come l’asma o la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Gli adulti ospedalizzati con VRS hanno più frequentemente malattie polmonari croniche sottostanti (35,6 contro 24,1%) rispetto ai pazienti con altri virus respiratori, come l’influenza. Tra gli adulti ospedalizzati con test VRS positivo, circa il 10-31% dei pazienti necessita di ricovero in unità di terapia intensiva (UTI), mentre dal 3 al 17% necessita di ventilazione meccanica».

Quali sono i sintomi?
«Negli adulti ospedalizzati con VRS i sintomi del tratto respiratorio inferiore sono maggiori rispetto agli adulti ospedalizzati con influenza. I sintomi sono particolarmente peggiori tra coloro che hanno fattori di rischio per malattie gravi».

Qual è la presentazione clinica dell’infezione da VRS nell’adulto?
«Varia e può variare da sintomi simili al raffreddore fino a distress respiratorio acuto. Sebbene possa verificarsi un’infezione asintomatica, è rara negli adulti o negli anziani (<5%). I pazienti con comorbilità multiple (cioè condizioni di immunocompromissione, broncopneumopatia cronica ostruttiva e insufficienza cardiaca congestizia) hanno maggiori probabilità di sviluppare una malattia sintomatica. La maggior parte degli adulti sintomatici sviluppa segni di infezione del tratto respiratorio superiore come congestione nasale e rinorrea (dal 22 al 78%) e mal di gola (dal 16 al 64%) da tre a cinque giorni dopo l’infezione. Altri sintomi non specifici (p. es., astenia, anoressia e febbre) si sviluppano in circa il 50% dei casi e possono variare in gravità. Nel complesso, l’infezione da RSV non è clinicamente distinguibile da altri virus respiratori. In molti casi, l’infezione progredisce fino a coinvolgere il tratto respiratorio inferiore e possono svilupparsi sintomi come tosse (dall’85 al 95%), respiro sibilante (dal 33 al 90%) e dispnea (dal 51 al 93%). Tali casi potranno essere complicati da insufficienza respiratoria (8-13%) e/o morte (2-5%). Nei pazienti cardiopatici l’infezione da VRS, può provocare esacerbazioni di insufficienza cardiaca congestizia, aritmie, sindromi coronariche acute e persino miocardite».

I casi di mortalità?
«Nell’adulto la mortalità attribuita al VRS è generalmente stimata inferiore all’1%, tuttavia l’RSV può rappresentare fino al 25% dell’eccesso di mortalità invernale storicamente attribuito esclusivamente all’influenza.Tra i pazienti adulti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche la progressione a polmonite si verifica nel 40-60% dei casi con una mortalità fino all’80%. Nei pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi l’infezione da VRS rappresenta un fattore di rischio per il rigetto cronico (sindrome da bronchiolite obliterante/disfunzione cronica dell’allotrapianto polmonare) e sono stati riportati tassi di mortalità fino al 20%».

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