Di Giovanni Garozzo (Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, ASP Ragusa)
La ospedalizzazione di pazienti fragili o in condizioni sanitarie tali che per vari motivi (prevenzione infezioni nosocomiali, ad esempio) potrebbero essere trattati a domicilio rappresenta una situazione ad alto rischio di infezioni nosocomiali e di ricoveri inappropriati ovvero evitabili.
Purtroppo i ricoveri in ambiente ospedaliero comportano una traumatica sradicalizzazione dal contesto familiare di pazienti fragili da sottoporre a terapia trasfusionale, cronica e periodica, non in urgenza; inoltre vi è da considerare che il ricorso inappropriato a ricoveri ospedalieri ordinari o in un contesto ambulatoriale e/o in un contesto di “rischio” infettivo per pazienti fragili, immunologicamente non competenti o immunodepressi.
In ogni modo occorre garantire la sicurezza terapeutica, mediante l’adozione di protocolli trasfusionali standard sia a domicilio che in ambiente ospedaliero nonchè la sicurezza identificativa del paziente e degli operatori coinvolti.
Altro vantaggio che comporta l’attività trasfusionale domiciliare consiste nella integrazione ospedale-territorio nel cui ambito le cure mediche, che non possono riguardare solo le terapie sanitarie, devono necessariamente coinvolgere la persona ammalata nella sua interezza.
Dal 1989 al 2018 sono state trasfuse a domicilio 23.346 unità di sangue, con una media di 1167 unità/anno: tale attività individua, nel contesto della nostra Azienda, la trasfusione domiciliare come il secondo “reparto ospedaliero” dopo la Unità Operativa di Talassemia e prima dell’UOC di Oncologia.
Tale attività, già da tempo uscita dal contesto della “progettualità”, vede coinvolta l’Azienda Sanitaria Provinciale 7 di Ragusa la Unità Operativa di Medicina Trasfusionale con le sue tre articolazioni sul territorio provinciale (Ragusa, Modica e Vittoria) ed i Distretti Territoriali.
Destinatari di tale modalità di erogazione del servizio sono i pazienti domiciliati nella provincia di Ragusa che sono stati individuati dai Medici di Medicina Generale secondo le seguenti caratteristiche:
•Pazienti oncologici e/o ematologici in trattamento, in corso o pregresso, con chemioterapia i cui livelli di Hb inferiori a 8,5 g/dL in assenza di cardiopatie o altre patologie che compromettano l’ossigenazione tessutale o con valori inferiori a 9,5 g/dL in presenza di tali patologie ovvero con valori di piastrine tali, in relazione alla patologia del singolo, da determinarne la necessità trasfusionale.
•Pazienti immunodepressi o immunocompromessi il cui trattamento in regime ambulatoria-le potrebbe determinare il rischio di infezioni, in considerazione della presenza di altri pazienti.
•Pazienti non deambulanti e comunque non eleggibili per l’assistenza ambulatoriale e per il quali non appaiono praticabili forme di assistenza clinica alternativa alla trasfusione a domicilio.
•Pazienti per i quali il ricovero ordinario nella struttura ospedaliera non possa produrre alcun beneficio aggiuntivo rispetto all’ assistenza trasfusionale domiciliare.
•Pazienti che non necessitano di accesso venoso centrale, o in tal caso, già portatori di accesso venoso centrale a lungo termine.
•Pazienti in cui il regime trasfusionale non debba rivestire i caratteri dell’urgenza assoluta (rischio di shock emorragico) o in cui il fabbisogno trasfusionale previsto superi i due accessi settimanali.
Propedeutica a quanto sopradescritto è stata la individuazione di due ONLUS a cui sono state affidate, previa specifica convenzione, le varie attività inerenti all’assistenza trasfusionale domiciliare.
Individuate le ONLUS, è stato di fondamentale importanza garantire un percorso formativo mediante lo svolgimento di un corso specifico di formazione e di addestramento per gli operatori coinvolti, nel quale sono illustrate le varie procedure/protocolli da adottare ivi compreso l’uso di un sistema di identificazione di pazienti e operatori basato sulle caratteristiche biometriche di entrambi (sistema SecurBlood), già utilizzato presso le Unità Operative Ospedaliere e i cui terminali sono stati forniti agli operatori delle ONLUS.
Per l’attivazione dell’assistenza trasfusionale a domicilio, il progetto prevede l’invio della richiesta di terapia trasfusionale domiciliare, elaborata dal Medico di Medicina Generale, al PUA (Punto Unico di Accesso) che attiva la UVM (Unità Valutativa Multidimensionale) per la valutazione del caso e la successiva attivazione del servizio di assistenza domiciliare e della ONLUS che sarà scelta dal paziente tra quelle individuate dall’ASP.
Le ONLUS, mediante i loro operatori (infermiere e medico trasfusore) svolgono le seguenti azioni:
1. Invio di Infermiere per prelievo per test pretrasfusionali e tipizzazione gruppo ematica presso il domicilio del paziente
2. Invio dell’infermiere per eventuale secondo prelievo per seconda determinazione gruppo ematica in caso di assenza di precedenti tipizzazioni nel Sistema informativo dei SIMT dell’ASP 7
3. Consegna dei campioni e della richiesta presso i SIMT di pertinenza territoriale
4. Ritiro presso il SIMT territorialmente competente degli emocomponenti da trasfondere a domicilio da parte del Medico Trasfusore
5. Esecuzione della terapia trasfusionale presso il domicilio del paziente da parte del Medico trasfusore che stazionerà presso il domicilio del paziente per tutta la durata della infusione e che si occuperà del trattamento di eventuali reazioni avverse.
6. Restituzione da parte del medico al SIMT competente del materiale di risulta post attività trasfusionale.
Gli obiettivi qualitativi di tutte le attività sopradescritte riguardano fondamentalmente due aspetti:
a) Miglioramento della qualità della vita dei pazienti
b) Riduzione dei ricoveri inappropriati ove siano previste solo terapie trasfusionali.
Tra il 1° gennaio 2016 e il 31 dicembre 2018 sono state trasfuse a domicilio, secondo i protocolli sopra descritti, 6.576 unità di globuli rossi e piastrine, con una media mensile di 182 unità.
Considerando che mediamente vengono trasfuse 2 unità a paziente e ipotizzando che tali unità vengano trasfuse in ambito ospedaliero, con la realizzazione del progetto sono state evitate circa 6.000 giornate di ricovero, qualora ogni singola terapia trasfusionale fosse stata praticata nella stessa giornata del ricovero, e circa 13.000 giornate di ricovero se fosse stata praticata all’indomani del ricovero.
Ovviamente a tale impegno organizzativo da parte dell’ASP vanno aggiunti i costi, non quantizzabili, ma facilmente riscontrabili, del disagio a cui viene sottoposto il paziente fragile e la sua famiglia.
Conclusioni
L’applicazione di standard uniformi, ospedalieri e a domicilio, utilizzati per la terapia trasfusionale consente di:
ridurre i disagi del paziente fragile, incrementare l’integrazione ospedale-territorio, mantenere alti livelli di sicurezza, ridurre i costi dell’assistenza.
Curriculum di Giovanni Garozzo
Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1984 e Specializzazione in Ematologia generale, clinica e laboratorio nel 1987, Università degli Studi di Catania.
Responsabile di Struttura Semplice di “Ematologia” a tempo pieno ed indeterminato c/o il Servizio di Medicina Trasfusionale di Ragusa dal 01.06.2005 al 30.06.2015.
Direttore della UOCC Servizio di Medicina Trasfusionale di Ragusa, Azienda Sanitaria Provinciale 7, Ragusa da dicembre 2015.
Nel corso dell’ attività lavorativa ha contribuito a incrementare e a consolidare le varie attività svolte dalla UOCC SIMT Provinciale dell’ASP 7 di Ragusa e in particolare:
Responsabile Sistema Qualità del SIMT Provinciale dell’ASP 7 di Ragusa fino al 2015
Promotore e Responsabile scientifico di progetti finalizzati regionali nel settore della talassemia:
Responsabile Formazione del SIMT Provinciale dell’ASP 7 di Ragusa, con oltre 40 corsi accreditati ECM in qualità di responsabile scientifico negli anni 2003-2017,
Valutatore Nazionale del Sistema Trasfusionale Italiano (come da Decreto del Direttore del Centro nazionale Sangue, prot. 2113/CNS/2013 del 22/10/2013)
Valutatore Sistemi di Gestione per la Qualità nel settore Sanitario (corso ed esame riconosciuti da AICQ-SICEV)”,
Auditor interno dicembre 1999 (Certiquality, settore Certimedica).
Delegato Regionale Sicilia della Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia (SIMTI) dal gennaio 2016 ad oggi
Componente della redazione del “Il Servizio Trasfusionale” bollettino di informazione sulle attività trasfusionali italiane dal gennaio 2011 a gennaio 2017
Pubblicazioni:
Standard di Medicina Trasfusionale, Grazzini G, Alfano G, Gandini G, Garozzo G, Menichini I, Tomasini I., Edizioni SIMTI, 1^ edizione, settembre 2007, 2^ edizione, novembre 2010
Raccomandazioni: La prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO, Raccomandazione n.1 Regione Siciliana
Autore di oltre 30 articoli pubblicati su riviste nazionali e internazionali
Relatore in oltre 20 congressi nazionali.
Autore e co-autore di oltre 220 abstract,
Autore e co-autore di articoli ed opuscoli divulgativi nel settore della raccolta di sangue e dell’emotrasfusione.
Direttore Sanitario dell’AVIS Provinciale di Ragusa, dal 2001 al 30 settembre 2015
Socio fondatore della Società Italiana di Talassemia ed Emoglobinopatie (SITE).
Socio di svariate società scientifiche nazionali e internazionali nel settore della Medicina Trasfusionale:
Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia (SIMTI)
American Association of Blood Bank (AABB)
International Society of Blood Transfusion (ISBT)
British Blood Transfusion Society (BBTS)
Société Francaise de Transfusion Sanguine (SFTS)
Société Française de Vigilance et de Thérapeutique Transfusionnelle (SFVTT)
